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支气管哮喘的诊断与鉴别诊断

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

1.诊断

（1）诊断标准

1）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。

3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有以下三项中的一项①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜呼气峰值流速（PEF）变异率≥20%。

符合1——4条或4、5条者可诊断为支气管哮喘。

（2）分期和严重度分级

1）急性发作期：症状突然发生或加剧，以呼气流量降低为特征，常因接触过敏原或治疗不当所致。

2）慢性持续期：患者虽没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地发生。

3)临床缓解期：患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状并维持1年以上。

2.鉴别诊断：

（1）与急性左心衰竭鉴别：亦称心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，以及阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律等表现。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险，可以用氨茶碱。

（2）与过敏性肺炎鉴别：胸片有肺炎特点。

（3）与COPD鉴别：多见于中老年人，有慢性咳嗽史。喘息长年存在，有急性加重期。多有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。当两疾病共存时，临床很难鉴别。

【进阶攻略】

诊断方面重点掌握4点：1.气短；2.讲话方式；3.脉率；PaO2及PaCO2指标。考试题型多样化，多以A型题多见。

【易错易混辨析】

心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。

（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱；

（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）；

（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.支气管哮喘与过敏性肺炎不同点主要为

A.有过敏原接触史

B.血中嗜酸性粒细胞增高

C.喘息

D.致敏原

E.胸部X线表现

二、A2型选择题

1.男性，44岁，工人，自诉20年前不慎感冒而咳嗽、咳痰，1周后发生气短而喘，以后每逢气候改变或精神激动时即发生气喘及咳嗽，闻油烟也有阵发，20年来经抗生素治疗无效，目前检查桶状胸，两肺有散在高调干啰音，心脏无显著改变，原发病最可能是

A.急性支气管炎

B.慢性支气管炎

C.过敏性肺炎

D.支气管哮喘

E.喘息性支气管炎

2.女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是

A.最大呼气流量显著降低

B.一秒钟用力呼气容积降低

C.最大呼气中段流量降低

D.支气管舒张试验阳性

E.X线胸片显示肺纹理稍多

三、B型选择题

A.支原体肺炎

B.肺炎链球菌肺炎

C.慢性支气管炎急性发作期

D.支气管哮喘

E.支气管扩张症

1.发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于

2.病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。常见于

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】过敏性肺炎可见X线胸片显示弥漫性间质性浸润，和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影。

二、A2型选择题

1.D

【答案解析】每逢气候改变或精神激动时即发生气喘及咳嗽，闻油烟也有阵发，提示有过敏性因素，有气道高反应性，经抗生素治疗无效进一步支持过敏性，排除细菌性，故不支持E，考虑支气管哮喘。

2.D

【答案解析】患者反复发作的喘息、呼吸困难，查体有哮鸣音，考虑支气管哮喘可能性大。应首先行支气管舒张试验。支气管舒张试验用于检查肺功能气道阻塞的可逆性，协助诊断支气管哮喘。吸入支气管扩张剂20min后FEV1增加＞12%以上，且绝对值超过200ml为支气管舒张试验阳性，表示气道反应性增高，有助于诊断哮喘。故选D。

三、B型选择题

1.D

2.B

【答案解析】哮喘发作时，听诊双肺满布哮鸣音，重症时不用听诊器也可听到。缓解后哮鸣音消失。肺炎链球菌肺炎实变期患者，早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

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