2019年临床助理医师呼吸系统重点第八期（肺炎）

2019-07-16 17:22 医学教育网

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三、分型

1.解剖分类

1）大叶性肺炎：实变影

2）小叶性肺炎：斑片影

3）间质性肺炎：网状阴影

2.病因分类

1）细菌性肺炎：

常见有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等；

2）非典型病原体所致肺炎：

常见有军团菌、支原体和衣原体肺炎等；

3）病毒性肺炎：

如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等；

4）真菌性肺炎：

常见有白色念珠菌、曲霉菌、放线菌肺炎、肺孢子菌等；

5）其他病原体所致肺炎：

如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）

6）理化因素所致的肺炎：

如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

3.患病环境分类

1）社区获得性肺炎（常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。）

其临床诊断依据是：

①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；

②发热；

③实变体征和（或）湿性啰音；

④WBC＞10x109/L或＜4x109/L，伴或不伴核左移；

⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上①～④项中任何一项加上⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

2）医院获得性肺炎（无感染高危因素（无基础病、无前期使用抗生素，住院时间短等）患者的常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；

有感染高危因素（有基础病、前期使用过抗生素，住院时间长等）患者的常见病原体：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。）

临床诊断依据

胸部X线检查发现新的或进展的肺部浸润影

加上以下临床表现中两项或以上可以诊断：

①发热＞38℃；

②血白细胞增多或减少；

③脓性气道分泌物。

应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。

四、临床表现

临床表现主要决定于宿主和病原体的状态，呈多样化。

其主要症状为咳嗽、咳痰、胸痛伴发热，严重者有呼吸困难。

主要体征为肺部实变体征，但早期可无明显异常体征。

五、诊断

1.确定肺炎诊断

首先把肺炎与上、下呼吸道感染区别开来。

呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。

补充：上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。

2.评估严重程度

①局部炎症程度；

②肺部炎症播散；

③全身炎症反应程度。

重症肺炎

（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN20≥mg/dl）；⑥白细胞减少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

3.确定病原体

①痰：最常用的下呼吸道病原学标本。

痰定量培养：

≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；

≤104cfu/ml，则为污染菌；

介于两者之间，建议重复痰培养；

如连续分离到相同细菌，浓度105～106cfu/ml，2次以上，也可认为是致病菌。

②经纤维支气管镜或人工气道吸引分泌物；

③防污染样本毛刷；

④支气管肺泡灌洗液；

⑤经皮细针抽吸和开胸肺活检；