异常子宫出血病因——2021年临床助理医师考点

2021-04-20 12:34 医学教育网

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　　第十六章　生殖内分泌疾病　　第一节　功能失调性子宫出血（异常子宫出血）

功能失调性子宫出血是一种常见的妇科疾病，简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身检查及生殖器官检查均未发现明显的器质性疾病。常常表现为月经周期失去正常规律，经量增多，经期延长，甚至不规则阴道出血。

机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮质和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。使促性腺激素或卵巢激素在释放或平衡方面出现暂时性变化。

一、无排卵性功能失调性子宫出血

无排卵性功血主要包括青春期功血和绝经过渡期功血，育龄期少见。

（一）病因

1.青春期功血　该时期下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，FSH低水平，虽有卵泡成长，但不能发育为成熟卵泡，合成的雌激素量未能达到促使出现LH高峰（排卵必需）的阈值，故无排卵。

2.绝经过渡期功血　该时期女性卵巢功能逐渐衰竭，卵泡耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低，卵泡未能发育成熟，雌激素分泌不能形成排卵前高峰，不能促使出现LH高峰（排卵必需），故不排卵。

3.生育期无排卵功血　生育期妇女可因内、外环境刺激，如劳累、应激、流产、手术和疾病等，引起短暂的无排卵，也可因多囊卵巢综合征、高催乳素血症等引起持续无排卵。

【敲黑板】

青春期：垂体不给力→FSH太低，卵泡长不熟，所以不排卵；

绝经过渡期：卵巢不给力→卵泡只剩残次品，卵泡质量太差，长不熟，所以不排卵。

（二）病理生理

无排卵意味着卵巢无孕激素分泌，卵泡只分泌雌激素，子宫内膜只受雌激素影响。无排卵性功血出血的机制是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素突破性出血分两种情况：高水平雌激素可先引起一定时间的闭经，然后发生急性突破性出血，血量汹涌如“血崩”；低水平雌激素，可发生间断少量出血，出血时间延长，临床上表现为淋漓不尽。无排卵性功血也可因卵泡突然闭锁，雌激素突然撤退而引起雌激素撤退性出血。

无排卵性功血的异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：

1.子宫内膜组织脆性增加，易自发破溃出血。

2.子宫内膜脱落不同步、不完全而致修复困难。

3.血管结构与功能异常，多处破损处血管断裂，小动脉螺旋化缺乏，收缩乏力，导致出血量大，时间延长。

4.凝血与纤溶异常。

5.血管舒张因子异常，增殖期内膜PGE₂含量非常高，使血管易于扩张，出血量增加。

（三）病理

子宫内膜呈不同程度的增生期变化，无分泌期变化，增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为增殖期子宫内膜、子宫内膜增生症或萎缩型子宫内膜。

1.增殖期子宫内膜　子宫内膜的形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。

2.子宫内膜增生症　包括单纯性增生、复杂性增生、不典型增生。

3.萎缩性子宫内膜　见于绝经过渡期患者。

（四）临床表现

无排卵性功血失去正常月经的周期性和出血自限性，临床上最常见的症状是子宫不规则出血。表现为出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经；出血量多少不一，出血量少者仅为点滴出血，多者大量出血，可能导致贫血、休克；经期长短不一，短则几日、长则数月。出血期一般无腹痛或其他不适。

（五）诊断及鉴别诊断

1.诊断

（1）详细询问病史：应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，激素药物使用史，全身有无影响正常月经的因素。

（2）体格检查：包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

（3）辅助检查

1）超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。

2）诊断性刮宫：简称诊刮，为已婚患者首选方法。

诊刮目的：

①取材明确子宫内膜的病理改变；

②又可以止血。

刮宫时间：如需确定排卵或了解子宫内膜增生程度，应于月经前期或月经来潮6小时以内进行；对不规则流血者，则任何时候均可刮取内膜。

刮宫方法：刮宫要全面、特别注意宫角部，刮出物全部送病理。

刮宫结果：经前期或月经来潮6小时内，见增生期内膜，可确诊为无排卵性功血。

刮宫指征：年龄＞35岁的药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者。

3）基础体温测定：基础体温（BBT）曲线呈单相型提示无排卵。

4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。

5）激素测定：血清孕酮和尿孕二醇提示有无排卵。

6）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。

7）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。

8）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。目前已较少使用。

9）其他：血常规、凝血功能检查，排除出血性疾病。

2.鉴别诊断　需与其他可以引起子宫异常出血的疾病相鉴别。

（六）治疗

1.支持治疗　纠正贫血、预防感染、加强营养等。

2.药物治疗　又称激素治疗，为一线治疗方案。

治疗原则：青春期功血以止血、调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期功血以止血、调整周期、减少经量、防子宫内膜癌为原则。

（1）止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内明显见效，24～48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。

1）雌激素：

止血原理：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜增生，短期内修复创面而止血，故又称子宫内膜修复法。

适应证：主要用于青春期功血（内源性雌激素不足）。

* 用于急性大量出血者：大剂量给药；

* 间断性少量长期出血者：给生理替代剂量。

禁忌证：存在血液高凝状态者，有血栓性疾病史者。

常用药物：苯甲酸雌二醇、结合雌激素肌注；口服结合雌激素、戊酸雌二醇片。

2）孕激素：

适应证：适用于体内已有一定雌激素水平的患者，多用于绝经过渡期功血。

药物：常用大剂量高效合成孕激素止血，如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮（妇康片）等。

3）雌、孕激素联合用药：

优势：效果优于单一药物。

适应证：青春期、生育期功血。

药物：口服避孕药。如：去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）、复方孕二烯酮片（敏定偶）。

4）雄激素：

作用机制：间接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。

适应证：适用于绝经过渡期功血。

注意：大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

5）含孕酮或左炔诺孕酮的IUD：孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少出血。

6）其他止血药：仅有辅助止血作用。如：前列腺素合成酶抑制剂——氟芬那酸；抗纤溶药——氨基己酸或氨甲环酸；促凝药——血凝酶（立止血）等。

（2）调整月经周期：应用性激素止血后，需调整月经周期，常用方法有：雌孕激素序贯、雌孕激素联合、孕激素后半周期疗法。

（3）促进排卵：主要用于育龄期功血，尤其伴有不孕者。

1）枸橼酸氯米芬：于出血第5日起，每晚50～150mg，连用5日。

2）绒促性素（hCG）：常与其他促排卵药联用。

3）尿促性素（HMG）：适用于要求生育者。

3.手术治疗

（1）刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期应常规在子宫镜下分段诊刮，以排除细小器质性病变，再用激素治疗。青春期功血患者一般不刮宫。

（2）宫腔下子宫内膜电凝、激光或热疗：仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者。

（3）子宫切除术：很少用，仅适用于：

1）病理报告为内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生。

2）经正规保守治疗无效且无生育要求，导致严重贫血。

【经典例题1】

女性，46岁。近半年月经不规则，现停经60天，阴道流血12天，量时多时少。妇科检查：宫颈光滑，子宫稍大，质中等硬，双侧附件无异常，为明确诊断最恰当的检查方法是

A.尿妊娠试验

B.基础体温测定

C.宫颈刮片细胞学检查

D.诊断性刮宫

E.子宫输卵管碘油造影

【经典例题2】

大剂量雌激素治疗功血的作用在于

A.反馈抑制子宫内膜生长

B.药物性刮宫

C.促使子宫内膜生长修复

D.促排卵纠正出血

E.减少子宫血流

【参考答案】 1.D；2.C

二、排卵性功能失调性子宫出血

排卵性功血较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女，常见类型为：黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）。

【敲黑板】

（一）黄体功能不足

是指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。

1.病理生理　子宫内膜受孕激素的影响表现为分泌期的子宫内膜，但腺体分泌不良，间质水肿不明显，或腺体与间质发育不同步。子宫内膜活检显示分泌反应落后2日以上。

以下任何一个环节缺陷均可引起黄体功能不足：①LH排卵高峰分泌不足；②神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体、下丘脑正反馈不足；③LH排卵峰后LH低脉冲缺陷，使黄体发育不全；④卵泡期颗粒细胞数量减少和功能缺陷，引起排卵后颗粒细胞黄素化不良及分泌孕酮量不足。

2.临床表现　通常为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围，但卵泡期延长、黄体期缩短，常表现为不易受孕或易发生流产。

3.诊断　有以下三点可做出诊断。

①有月经周期缩短、月经频发、不孕或早孕流产病史；②基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于11日；③经前诊刮：子宫内膜活检显示分泌反应落后2日以上。

4.治疗

（1）促进卵泡发育和排卵：卵泡期应用低剂量雌激素或枸橼酸氯米芬。

（2）促进月经中期LH峰形成：监测到卵泡成熟时应用hCG 5000～10000U 1次或分2次肌注。

（3）黄体功能刺激疗法：基础体温上升后开始，隔日肌内注射hCG 2000～3000U，共5次，可使血浆孕酮水平明显上升。

（4）黄体功能替代疗法：在排卵后或预期下次月经前12～14日开始肌注黄体酮10～20mg，每日1次，连用10～14日。也可口服天然微粒化孕酮，以补充黄体分泌孕酮的不足。

（5）黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭每日2.5～5.0mg口服。

（6）口服避孕药：尤其适用于有避孕需要者。

【经典例题3】

对于黄体发育不全，哪项不恰当