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2021年临床助理医师风湿性心脏瓣膜病考点:二尖瓣狭窄表现

2021-05-16 12:29 医学教育网
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2021年临床助理医师风湿性心脏瓣膜病考点:二尖瓣狭窄表现,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。

  第四章 风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。

  第一节 二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄

一、二尖瓣狭窄

1.临床表现

(1)症状:正常二尖瓣口面积约4~6cm2,轻度狭窄,瓣口面积>1.5cm2;中度狭窄,瓣口面积1.0~1.5cm2;重度狭窄,瓣口面积<1.0cm2。瓣口面积<1.5cm2时就有血流动力学障碍,引起明显的症状。

1)呼吸困难:为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高,肺淤血,多先有劳力性呼吸困难,随狭窄加重,出现静息性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难,甚至发生急性肺水肿。

2)咯血:①突然咯大量鲜血,通常见于严重二尖瓣狭窄,可为首发症状,由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉,当肺静脉压突然上升时,可致黏膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血;②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰;③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰;④肺梗死伴咯血。

3)咳嗽:支气管黏膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。

4)声嘶:扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

(2)体征

1)心脏体征:①触诊心尖部舒张期震颤;②叩诊心界扩大,心腰部膨出,呈梨形(左房增大);③听诊心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位,用力呼气时更清晰。其次,可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进。严重肺动脉高时,可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音即Graham-Steell杂音。

2)全身体征:①重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容,双颧绀红;②右心功能不全体征:颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性,下肢浮肿。

【经典例题1】风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者,早期呼吸困难常表现为

A.心源性哮喘

B.急性肺水肿

C.端坐呼吸

D.劳力性呼吸困难

E.夜间阵发性呼吸困难

[参考答案]1.D

2.治疗原则

(1)一般治疗:①预防风湿热复发;②预防感染性心内膜炎;③无症状者避免剧烈体力活动;④存在肺淤血时应减少体力活动,限制钠盐摄入,可间断口服利尿剂;⑤避免可能诱发急性肺水肿的因素(如贫血、急性感染)。

(2)并发症的处理

1)房颤的治疗:主要包括抗凝治疗、控制心室率、复律并维持窦性心律等综合措施。需要注意的是:①对于快速心室率的患者应立即控制心室率,可先选用西地兰静脉注射,无效时可静脉注射钙离子拮抗剂以免舒张期充盈时间缩短,导致心排血量骤降;②出现血流动力学异常表现时,如血压骤降、心绞痛、急性肺水肿、黑蒙或晕厥者,应立即电复律;③血流动力学稳定时,不要急于复律,可在手术或介入治疗纠正瓣膜病变后再行复律;④对于左房内径>60mm者,即使已经纠正了瓣膜病变,但仍不予复律。

2)预防体循环栓塞:对于以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗,预防体循环栓塞:合并各类(阵发、持续或永久)房颤、既往有栓塞史(即使为窦律者)或合并左心房血栓、左房增大。抗凝药物首选华法林,将凝血酶原时间国际标准化比值(INR)控制在2~3之间;对高龄患者则控制在1.6~2.5之间。

(3)经皮球囊二尖瓣成形术:属介入治疗,能够扩大二尖瓣瓣膜面积,明显降低左心房的压力,有效地改善临床症状。

1)适应证:①单纯二尖瓣狭窄:主要是指仅二尖瓣中、重度狭窄且无并发症,无血栓、瓣膜无钙化且弹性好;②有临床症状伴手术禁忌证者;③无临床症状但存在高血栓风险或血流动力学紊乱风险的患者;前者包括既往有栓塞史、近期房颤者;后者包括静息时肺动脉收缩压>50mmHg、非心脏大手术以及妊娠期妇女等。

2)禁忌证:①左心房血栓形成;②轻度二尖瓣狭窄;③伴中、重度二尖瓣关闭不全;④严重的瓣膜钙化;⑤同时还伴有其他瓣膜的严重病变;⑥伴冠心病需要搭桥手术;⑦存在不适合成形术的临床因素,如老年、心功能Ⅳ级(NYHA分级)、永久性房颤及既往瓣膜成形术史、严重肺动脉高压。

(4)外科治疗:主要是指人工瓣膜置换术和二尖瓣瓣膜修补术。其中应优先考虑修补术且选择直视手术。

1)适应证:中、重度二尖瓣狭窄有临床症状,且心功能分级≥Ⅲ级的患者,如合并有以下情况应考虑外科手术治疗。①合并有左心房血栓形成;②合并有中、重度二尖瓣反流(关闭不全);③严重钙化;④不适用经皮球囊瓣膜成形术。

2)禁忌证:轻度二尖瓣狭窄。

二、主动脉瓣狭窄

1.临床表现

(1)症状:出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。

1)呼吸困难:主要为劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状,进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2)心绞痛:常由运动诱发,休息后缓解。主要由心肌缺血所致,极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。

3)晕厥或接近晕厥:常发生于运动或用力时,由脑缺血引起,其原因为:①运动时周围血管扩张,而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加;②运动加重心肌缺血,导致心排量降低;③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器,反射性降低周围血管阻力;④体静脉回流减少;⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。

(2)体征

视诊:心前区可见抬举样搏动。

触诊:心尖部可触及收缩期抬举样搏动及颈动脉搏动延迟。

叩诊:心浊音界可正常或轻度向左扩大。

听诊心音:S1正常。严重狭窄时可闻及S2逆分裂,是由于第二心音主动脉瓣延迟关闭所致。心脏的典型杂音为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音,≥3/6级呈递增-递减型,可向颈部传导。

【经典例题2】

最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是

A.二尖瓣关闭不全

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.主动脉瓣狭窄

E.肺动脉瓣狭窄

[参考答案]2.D

2.治疗原则

(1)内科治疗

1)健康教育和随访:教育患者应注意适当的体力活动,中重度动脉狭窄应限制竞技运动,另应注意预防感染性心内膜炎。同时对无症状患者,定期随访行超声心动图检查:重度狭窄者每6个月/次,中度者1~2年/次,轻度3~5年/次。

2)药物治疗:无症状无需治疗。伴有高血压者应用降压药需谨慎,以防止致命性低血压。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂,特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。房颤的患者需抗凝治疗。

(2)外科治疗:主要行主动脉瓣置换术。

适应证(应试简化版):①重度主动脉狭窄有临床症状者;②重度狭窄无症状,但满足以下任一情况:a.合并有左心功能不全(左心射血分数<50%);b.出现血压下降;c.需冠脉搭桥或其他瓣膜手术。

(3)介入治疗:球囊瓣膜成形术球、经导管主动脉瓣置换术。

【经典例题3】

女性,60岁。发现主动脉瓣狭窄10年,快走时心前区憋闷3年,心电图示左心室肥厚,该患者治疗宜首选

A.冠状动脉搭桥术

B.主动脉瓣修补术

C.主动脉瓣瓣膜置换术

D.主动脉瓣球囊成形术

E.心脏移植

[参考答案]3.C

【敲黑板】

1.主动脉瓣狭窄内科用药要小心:扩血管药物、硝酸酯类药物、降压药物要慎用。

2.主动脉瓣狭窄外科治疗以主动脉瓣置换术为主。

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以上是”2021年临床助理医师风湿性心脏瓣膜病考点:二尖瓣狭窄表现“的内容,希望对考生备考有所帮助,预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试

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