正确的病历记录对于医疗过程至关重要，它不仅能够帮助医生全面了解患者的病情发展和治疗历程，还能在法律纠纷中作为重要证据。因此，书写病历时应遵循一定的规范与原则：

首先，在书写病历时，要确保信息的准确性、完整性和及时性。准确地记录患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，对于诊断和治疗方案的选择具有重要意义。

其次，描述病情时应该具体而清晰。比如，在记录症状时，要详细说明其发生的时间、部位、性质、持续时间及伴随症状；在进行体格检查或辅助检查结果的记录时，也应尽可能地提供详尽的数据支持。

另外，对于治疗过程中的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径和频率等信息均需准确无误地记载，并且要注明患者对药物的反应和效果评估。如果存在手术操作，则需要详细记录术前准备、麻醉方式、手术步骤以及术后护理等情况。

此外，病历中还应包含医生与患者的沟通内容，特别是关于病情解释、治疗建议及风险告知等方面的信息。这有助于增强医患之间的信任感，并减少因误解或信息不对等导致的纠纷。

最后，每份病历都应当由负责该病例的医师签名确认，以示对其所记载内容的真实性负责。同时，保持良好的书写习惯，如使用规范的语言、避免潦草字迹和过多缩写，也有助于提高病历的质量。

总之，一份高质量的病历记录不仅能够为临床决策提供可靠依据，还能有效保障患者权益，在医疗实践中发挥着不可替代的作用。