身份证号

流

行

病

学

史

过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

是□

否□

过去28日内，是否来自或到过国内疫情中高风险地区所在设区市（或直辖市的区）。

是□

否□

过去28日内，是否有国内疫情中高风险地区旅居史。

是□

否□

过去28日内，是否有国（境）外旅居史。

是□

否□

过去28日内，是否有国内本地病例的疫情重点地区旅居史

是□

否□

过去21日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者及密切接触者有接触史。

是□

否□

是否属于或曾经属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。

是□

否□

共同居住人员和家庭成员中是否有上述的情况。

是□

否□

考

生

承

诺

本人在此郑重承诺：填报、现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，自愿承担因不实承诺应承担的相关责任、接受相应处理。在考试期间严格遵守考试纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

考生签名：

2021年  月  日