2013年度卫生专业技术资格考试申报表
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| 基 本 情 况 |
姓名 | 性别 | 出生日期 | 照 片 |
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| 证件类型 | 民族 | ||||||||||||
| 证件编号 | 联系方式 （根据考区要求自行填写） |
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| 报 考 信 息 |
档案号（上一年度考生必填此项） | ||||||||||||
| 上一年度报考专业及代码 | 报 考 科 目 |
基础知识 | |||||||||||
| 报考级别 | 专业代码 | 相关专业知识 | |||||||||||
| 报考专业 | 专业知识 | ||||||||||||
| 现有技术资格 | 专业实践能力 | ||||||||||||
| 现有技术资格取得时间 | 执业类别 | ||||||||||||
| 教 育 情 况 |
最高学历 | 学位 | |||||||||||
| 毕业时间 | 学制 | ||||||||||||
| 毕业学校 | 学校备注 | ||||||||||||
| 毕业专业 | 毕业专业备注 | ||||||||||||
| 工作 情 况 |
单位名称 | 单位所属 | |||||||||||
| 单位性质 | 从事本专业年限 | ||||||||||||
| 申报人员签名 | |||||||||||||
| 现场审核人员签名 | |||||||||||||
| 审查 意见 |
单位人事部门或档案 存放单位审查意见 印章 年月日 |
考点审查意见 考点负责人签章 年月日 |
人事部门审核意见 负责人签章 年月日 |
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备注：
① 上一年度考试未通过者在报考时须使用上一年度的档案号，否则成绩不予滚动。
② 审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。
③ 专业代码为301至360、102、202、204、367、374的专业，各科目考试均采用人机对话的方式进行。
④ 此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
日期： 年 月 日
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