外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第4期

问题索引：

一、【问题】导致低钙血症的外科疾病中，不包括下述哪一种？

二、【问题】8岁，男孩。急性化脓性骨髓炎已3个月，胫骨中上段有4cm长整段坏死，周围少许包壳，有瘘道流脓。近3日脓少，发热39℃，局部红胀。下列哪项治疗方法不宜采用？为什么小量输血是正确的？

三、【问题】女性，20岁。甲状腺弥漫性肿大，无突眼，甲状腺摄碘试验：2小时25％，24小时50％。清晨空腹测定脉搏70次/分，血压120/80mmHg，SPECT检查甲状腺无结节。该患者最可能的诊断是？假设上述诊断成立，导致该病的原因有？该病的特点是？

四、【问题】甲亢、亚甲炎和桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎）各自的特点？

具体解答：

一、【问题】导致低钙血症的外科疾病中，不包括下述哪一种？

A.急性重症胰腺炎

B.骨转移性癌

C.甲状旁腺功能低下

D.小肠瘘

E.急性肾功能衰竭

【解答】B

骨转移性癌直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症，故选B。

外科疾病中引起低钙血症的可有重症胰腺炎、甲状旁腺功能低下、肾功能衰竭和小肠瘘的病人。

A:急性胰腺炎：脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合形成脂肪酸钙（皂化斑），致血钙降低。而且血钙降低是病情严重的表现，提示预后不好。

C：甲状旁腺功能低下：因多种原因导致甲状旁腺素（PTH）产生减少或作用缺陷而造成以低钙血症、高磷血症为主要化验异常。患者表现为反复手足搐搦和癫痫发作，长期口服钙剂和维生素D制剂以使病情得到控制。

D：小肠瘘：钙的吸收依赖维生素D的消化吸收，而维生素D的吸收部位主要是在小肠，小肠瘘不管是瘘到哪里，食物在小肠里的存留时间都会缩短，自然会影响维生素D的吸收，从而导致钙的吸收代谢障碍。

E：急性肾功能衰竭：在肾脏合成的1，25二羟胆骨化醇主要增加肠道对钙的吸收，肾衰时肾实质细胞的丧失，使1，25二羟胆骨化醇合成减少，肠道对钙的吸收降低，从而形成低钙血症。

三、【问题】女性，20岁。甲状腺弥漫性肿大，无突眼，甲状腺摄碘试验：2小时25％，24小时50％。清晨空腹测定脉搏70次/分，血压120/80mmHg，SPECT检查甲状腺无结节。

1.该患者最可能的诊断是？

A.甲状腺功能减退

B.甲状腺功能亢进

C.甲状腺炎

D.单纯性甲状腺肿

E.结节性甲状腺肿

【解答】D

该患者是由于碘缺乏或其他因素所导致的甲状腺激素不足而导致的代偿性甲状腺肿大。

24小时的摄碘率虽略有增高，但患者无突眼、心率、血压正常，无甲亢表现，不能诊断甲亢。

2.假设上述诊断成立，导致该病的原因有？

A.碘缺乏

B.青春期

C.妊娠期妇女

D.哺乳期

E.以上全是

【解答】E

碘缺乏引起甲状腺素分泌减少，垂体前叶分泌促甲状腺素增强，引起甲状腺代偿性肿大。青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体代谢旺盛，甲状腺激素的需要量增加，亦可引起甲状腺代偿性肿大。

3.该病的特点是？

A.甲状腺多呈弥漫性肿大，常累及整个腺体，不发热，病程长，TGAb、TPOAb明显增高

B.甲状腺不肿大或轻度肿大，有多饮、多尿、体重减轻，甲状腺无杂音，无突眼，131I摄取率降低但TT4、FT4多正常

C.甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但能够被T3所抑制，对TRH反应正常

D.心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤，但测定甲状腺功能正常，无突眼

E.甲状腺肿大多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音，有突眼，吸碘率增高伴高峰前移

【解答】C

单纯性甲状腺肿是甲状腺功能正常的甲状腺肿，是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，故又称非毒性甲状腺肿，病程早期为弥漫性甲状腺肿大，查体可见肿大甲状腺表面光滑，质软，随吞咽上下活动，无震颤及血管杂音，随着病程的发展，逐渐出现甲状腺结节性肿大，一般为不对称性、多结节性多个结节可聚集在一起，表现为颈部肿块。结节大小不等、质地不等、位置不一。甲状腺肿一般无疼痛，如有结节内出血则可出现疼痛。C正确。

A：为桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎）；

B：考虑为破坏性甲状腺毒症（了解）；

D：为神经官能症；

E：为甲亢典型表现。

四、【问题】甲亢、亚甲炎和桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎）各自的特点？

【解答】

（1）甲亢：

①T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低；

②如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。

（2）亚甲炎：

①甲状腺疼痛、肿大且质硬；

②血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病：血T3，T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%～10%以下。

（3）桥本病：

①发展缓慢，病程较长，早期可无症状；

②甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大。

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