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公卫执业医师第一站体格检查：胸部检查

（1）胸部视诊（胸部体表标志、胸壁、胸廓、呼吸运动）；

（2）胸部触诊（胸部＜廓＞扩张度检查、语音震颤、胸膜摩擦感）；

（3）胸部叩诊（肺界、肺底移动度、对比叩诊、肺界叩诊、肺下界移动度）；

（4）胸部听诊（正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

胸部视诊：

胸部视诊时，首选需要掌握胸部的体表标志，以此来判断被检者胸部发育情况;同时，体表标志是定位胸部各个脏器的重要参照物，因此掌握下述体表标记是学好胸部检查的核心基础。

1.骨性标志

前胸部骨性标志包括：

①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下，气管位于切迹的正中央。

②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨块，其上部与两侧锁骨相连，形成胸锁关节。

③胸骨角(Louis角)：位于胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及第4胸椎下缘。

④肋骨：一共十二对，双侧对称，上一肋骨与下一肋骨之间的区域称为肋间隙。

⑤腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段汇合处所形成的夹角，相当于横隔的穹窿部，正常约70——110°。

2.后胸部的骨性标志有：

①肩胛骨：位于后胸壁第2——8肋骨之间，其肩胛下角，与第7肋或第7——8肋间水平，是常用的计数肋骨的标志。

②第7颈椎棘突：又称为隆突，为重要的计数椎体，当被检者低头时，可在后方发现颈部有一突出的椎体，即为第7颈椎棘突。

③肋脊角：为第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管上端所在区域。

3.前胸部的垂直线标志

①前正中线：为通过胸骨正中的垂直线;②胸骨线：是指沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线;③锁骨中线：是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点，向下的一条垂直线;④胸骨旁线：是胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。

4.侧方胸部垂直线标志

①腋前线：为通过腋窝前皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。

②腋后线：是通过腋窝后皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。

③腋中线：是自腋窝顶部与腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

5.后胸部的垂直线标志

①肩胛线：是通过肩胛下角的垂直线，也称为肩胛下线。

②后正中线：是通过椎骨棘突的垂直线。

6.胸部陷窝

胸部陷窝包括锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝以及腋窝，其中锁骨上窝和腋窝是触诊浅表淋巴结的重要检查部位。

7.胸部视诊内容

胸部视诊前，被检者可取坐位或仰卧位，检查者应站立在被检者的前面或右侧，主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。

①胸壁视诊：主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况;若前胸壁静脉曲张，血流方向向下常见于上腔静脉阻塞。若侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。

②胸廓视诊：主要观察胸廓的形状，应注意有无桶状胸、扁平胸，漏斗胸、鸡胸等;同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径的比例约为1:1.5(注意考官提问)。

视诊中若发现单侧胸廓膨隆常见于：单侧的大量胸腔积液、气胸;若单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连，大面积肺不张以及肺叶切除术后等。

③呼吸运动视诊：视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。正常情况下成人呼吸频率为12——20次/分，呼吸节律均匀平整;

若视诊中发现胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变;若发现腹式呼吸减弱或消失，主要见于腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大腹腔巨大肿瘤以及妊娠期等。

呼吸运动频率过快时，主要见于缺氧、酸中毒、高热的患者;呼吸频率过缓主要见于呼吸中枢受抑制及颅内高压的患者。

吸气相延长时，主要见于上呼吸道狭窄，大气道阻塞时常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。

呼气相延长时，主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等异常表现。

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