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国家临床执业助理医师实践技能考试资料包整理——含病史采集模板

2020-08-12 19:21 医学教育网
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关于“国家临床执业助理医师实践技能考试资料包整理——含病史采集模板”相关内容,相信参加临床执业助理医师资格考试的考生都在关注,为方便大家了解,在此医学教育网小编为大家整理如下内容:

简要病史:男性,38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。

要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

总分:15分。

男性,38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)

(1)发病诱因:有无受凉、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。(1分)

(2)腹痛:性质、程度、规律、持续时间,有无放射及转移,加重或缓解因素。(2分)

(3)呕血:次数及量,呕吐物的颜色。是否混有食物。(1.5分)

部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。

(4)黑便:次数,大便性状及量。(1.5分)

(5)伴随症状:有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。(1分)

2.诊疗经过(2分)

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。(1分)

(2)治疗情况:是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。(1分)

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。(1分)

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(0.5分)

2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。(2.5分)

(三)问诊技巧(2分)(这个不写在答题纸上)

条理性强,能抓住重点。(1分)

能够围绕病情询问。(1分)

接下来,我们先看第一个补给包——病史采集万能模板。

病史采集模板

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因

②发热的情况

③伴随症状

2.诊疗经过

①是否医院就诊过,做过哪些检查

②治疗情况:用药哪些药物疗效如何

3.一般情况

发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

(二)其他相关病史

①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。

②有无类似发作史、家族史及遗传史情况,有无烟酒嗜好,有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性(某系统疾病*)病史。喂养史、发育史、接种史(儿童问),月经史、婚育史(妇女问)。

每个症状的答题规律:

1.发热 程度和热型(每日体温变化规律),有无畏寒、寒战。

2.皮肤黏膜出血 颜色、数量,是否高出皮面,有无瘙痒。除四肢外,其他部位皮肤有无类似情况。

3.疼痛 具体部位、程度、性质,发作频率,持续时间,加重或缓解因素。

(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛)

4.咳嗽与咳痰

(1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。有无咳痰,痰的性状和量。

(2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。

5.咯血 痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。

6.呼吸困难 程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。

7.心悸 发作方式、持续时间,脉率快慢,是否规整,加重或缓解因素。

8.水肿 首发部位、发展顺序、发展速度,是否为凹陷性及对称性,与体位变化及活动的关系。

9.恶心与呕吐 恶心与呕吐发生的关系;呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,呕吐物气味、性状和量,加重或缓解因素。

10.呕血与便血

(1)呕血:次数、量、具体颜色,是否混有食物。

(2)黑便:次数、量、具体性状。

11.腹泻与便秘

(1)腹泻:每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。

(2)便秘:每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。与腹泻的关系。

12.黄疸 发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便:尿色、尿量,粪便颜色(如有无白陶土样便)。

13.消瘦 发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关。

14.无尿、少尿与多尿

(1)无尿与少尿:减少速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

(2)多尿:排尿次数,夜尿量和日尿量的差别。有无血尿、尿频、尿急、尿痛。

15.尿急、尿频、尿痛

(1)尿急:程度,有无排尿困难、溢尿。

(2)尿频:排尿频率、每次排尿量,与尿急的关系。

(3)尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间。

16.血尿 具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇或持续性。

17.痫性发作与惊厥

(1)肢体抽动部位和抽动次数,持续时间,发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。

(2)发热与惊厥的关系,惊厥出现时间,惊厥时体温,发作后意识状态。

18.眩晕 发作时间、频率、性质及持续时间,加重或缓解因素。

19.意识障碍 程度、发生的经过及变化情况。

伴随症状的小结:

所有系统的万金油:发热

呼吸系统的症状:胸痛、胸闷,咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛。

循环系统的症状:胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力。

消化系统的症状:腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦。

泌尿系统的症状:无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿,水肿,泡沫尿。

血液系统症状:皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其他部位出血)。

内分泌系统症状:消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗。

风湿系统的症状:关节痛、腰痛、结节红斑。

神经系统症状:头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

病史采集共计15分,相信只要大家多看几遍模板,这个部分是比较容易得分的,有几点一定要注意:1.拿到答题纸后立即写下名字、考号、题号及考试类别;2.答题内容一定要字迹清晰;3.梳写的内容条理性强,能抓住重点,能够围绕病情询问。做到这几点相信您一定能取得好成绩,加油!

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