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2021年乡村全科助理医师课程“公共卫生-孕产妇健康管理”基础班讲义

2021-05-04 08:49 医学教育网
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第05讲 孕产妇健康管理(一)

第三节 孕产妇健康管理

—、妊娠的判定

(一)早期妊娠的判定

1.停经 生育年龄有性生活史的健康妇女,月经规律,一旦月经过期,应考虑妊娠可能,出现月经过期10日以上应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上,则妊娠的可能性更大。需注意的是,停经是妊娠最早的症状,但不是妊娠的特有症状。

2.早孕反应 早孕反应在停经6周左右出现,包括畏寒、头晕、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状。早孕反应多在停经12周左右逐渐自行消失。

3.尿频 前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱导致孕妇产生尿频。当子宫增大超出盆腔后,症状自行消失。

4.乳房变化 乳房胀痛,乳房体积逐渐增大,有明显的静脉显露,乳头增大,乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现的深褐色结节称为蒙氏结节。

5.妊娠试验 临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液,结果阳性结合临床表现可以判定妊娠。

6.妇科检查 妊娠期阴道黏膜和宫颈阴道部充血,呈紫蓝色。停经5~6周时子宫增大、饱满,呈球形。停经 6~8周时子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连,称为黑加征。停经8周时子宫为非孕时2倍,停经12周时为非孕时3倍,在耻骨联合上方可以触及。

7.超声检查 妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠,估计孕龄及胎数,排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块及子宫异常等。在停经5周时可见妊娠囊,在停经6周时可见胚芽和原始心管搏动。

8.胎心音 在停经11~12周时,可以通过超声多普勒仪听到胎心音。

(二)中、晚期妊娠的判定

1.子宫增大 腹部检查时见增大子宫,子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等而产生差异。不同孕周的子宫底增长速度不同,妊娠20~24周时增长速度较快,平均每周增长1.6cm,而妊娠36~40周增长速度减慢,平均每周增长0.25cm。正常情况下子宫高度在妊娠36周时最高,而后略有下降。

2.胎动 指胎儿的躯体活动。孕妇常在妊娠20周左右自觉胎动,自觉胎动的时间因孕妇的个人感觉敏感度不同而略有差异。有时在腹部检查时可以看到或触到胎动。

3.胎体 妊娠20周后经腹壁可触到子宫内的胎体。妊娠24周后能够区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。

4.胎心音 妊娠18~20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音,似钟表“嘀嗒”声,正常为110~160次/分。

5.超声检查 可了解胎儿生长发育、羊水和胎盘等情况。

二、孕早期健康管理

从怀孕开始到怀孕13周前(12+6周前)的孕妇为孕早期健康管理对象。

孕早期保健至少1次,主要目的是确定宫内妊娠及孕周,全面评价孕妇和胎儿健康情况,筛查不宜妊娠者,提供孕产期保健指导。

基层医疗卫生机构为孕早期孕妇建立《母子健康手册》,进行孕早期健康教育和指导,同时进行第1次产前检查服务。

(一)进行健康教育与指导

通过各种健康教育的方式对服务对象进行相关的健康教育与指导,包括妊娠的生理知识,孕期检查的意义和内容,健康生活方式,孕期心理、营养、运动,避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响等。

(二)建立母子健康手册

按照母子健康手册的要求填写相关信息。

(三)孕妇健康状况评估(询问、一般检查、妇科检查、辅助检查,妊娠风险评估)

1.询问

(1)月经史:询问初潮年龄、月经周期,末次月经的时间,末次月经为怀孕前最后一次月经的第一天。

计算预产期。按末次月经第1日算起,月份加9或减3;日数加7。如果孕妇记不清末次月经日期或者哺乳期尚无月经来潮而受孕,可根据早孕反应开始时间、盆腔检查子宫大小以及采用超声检查来推算孕周及预产期。

(2)孕产史:

了解孕次,即怀孕的次数,包括本次妊娠。

了解产次,即指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。

了解有无自然流产、人工流产、死胎、死产、新生儿死亡及出生缺陷儿等情况。

(3)既往史及手术史:了解既往是否患有心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、贫血、糖尿病等,注意其发病时间及治疗情况,并了解做过何种手术。

(4)家族史:了解家族有无结核病史、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传相关疾病。

(5)个人史:了解吸烟、饮酒、服用药物、接触有毒有害物质及接触放射线等情况。

(6)丈夫健康状况:了解健康状况,有无遗传性疾病等。

2.一般检查

(1)测量身高和体重,计算体重指数(BMI)

体重指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)

(2)测量血压。

(3)听诊:心肺听诊,了解有无异常。

3.妇科检查 检查外阴、阴道、宫颈、子宫及附件有无异常情况。

4.辅助检查

(1)基本检查项目

1)血常规:血红蛋白值、白细胞数值、血小板数值等。

2)尿常规:尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等。

3)血型:ABO血型和Rh血型。

4)肝功能:血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、结合胆红素等。

5)肾功能:血清肌酐和尿素等。

6)乙肝:乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体及核心抗体。

(2)有条件地区建议进行的检查项目

1)血糖:空腹血糖。

2)阴道分泌物:滴虫、假丝酵母菌及阴道清洁度等。

3)梅毒血清学试验、HIV抗体检测:了解阴性或是阳性。

4)B超:了解胚胎的发育情况。

5.妊娠风险筛查 

首诊医疗机构应当对首次建册的孕产妇进行妊娠风险筛查(表2-5-7),孕产妇符合筛查表中1项及以上情形的即认为筛查阳性。

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(四)分类和处理

1.未发现异常 应当在其《母子健康手册》上标注绿色标识 ,提供孕早期保健指导,同时告知出生缺陷的产前筛查和产前诊断的意义和最佳时间。

2.发现异常 对于筛查结果阳性的孕妇,应当在其《母子健康手册》上标注筛查阳性。有下列情况之一者及时转诊,2周内随访转诊结果:①妊娠剧吐;②阴道出血或腹痛;③妊娠期合并内科疾病、精神神经疾病、传染性疾病等情况者;④辅助检查异常等。

(五)保健指导 

保健指导主要包括生活方式、营养、心理保健、避免致畸因素和疾病对胚胎的影响等影响。

1.生活方式指导 指导孕妇建立良好的生活习惯,生活起居要规律,保障充足的睡眠,进行适宜的 运动,控制不良嗜好,戒烟戒酒。

2.营养指导 妊娠最初6周胎儿神经管发育和形成的时期,此阶段预防胎儿神经管畸形极为重要。

(1)膳食应清淡、适口;

(2)早孕反应较重者,宜少量多餐,保证进食量。

(3)保证摄入足量富含碳水化合物的食物。

(4)多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸,富含叶酸食物有动物肝、肾,以及鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、水果及坚果等。由于叶酸补充剂比食物的叶酸能更好地被机体吸收利用,建议怀孕后继续每日补充叶酸0.4mg。叶酸有助于预防神经管畸形。

3.心理保健指导 鼓励孕妇通过看书和听讲座等学习途径,了解妊娠及分娩等知识,减轻孕妇焦虑等不良心理反应。

4.避免致畸因素和疾病对胚胎的影响 

预防病毒(风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)和弓形虫感染;

远离有毒有害的作业和环境,避免接触高温、电离辐射、有机溶剂、农药等有毒有害因素的影响;

谨慎用药(如抗癌药、性激素、抗癫痫药、抗甲状腺药和降糖药等对胚胎有致畸作用)。

【A1】孕早期进行健康管理访视后,未发现异常,应对《母子健康手册》进行何种标注

A.贴上黄色标注

B.贴上绿色标注

C.标注筛查阳性

D.无需标注

E.贴上红色标注

『正确答案』B

『答案解析』孕早期进行健康管理访视后,未发现异常,应对《母子健康手册》贴上绿色标注。

三、孕中期健康管理

(一)进行健康教育与指导

通过各种形式为服务对象提供孕期营养与健康生活方式、心理保健、体重管理、产前筛查及产前诊断、早产预防等内容的健康教育与指导。

(二)孕妇健康状况评估

1.确认随访时孕妇的孕周。

2.询问 了解胎动开始时间,胎动情况,有无异常的主诉,包括有无头晕、头痛或视物不清、水肿、心悸、气短、有无腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物异常等症状。

3.称体重、测血压 注意双下肢有无水肿。

4.产科检查 手测子宫底的高度或用皮尺测量耻上子宫长度(见下表),可估计胎儿大小及孕周,听胎心。

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5.辅助检查 进行血常规及尿常规检查,了解血红蛋白及尿蛋白情况。

6.特殊辅助检查 在妊娠20~24周之间,应进行超声检查,了解胎儿发育、胎盘及羊水情况,筛查胎儿结构畸形。在妊娠16~20周之间,知情选择进行唐氏综合征筛查。在妊娠24~28周之间,对有糖尿病危险因素的孕妇需进行妊娠期糖尿病筛查,主要是采取75g糖耐量筛查。

7.妊娠风险筛查 主要包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、胎儿宫内发育异常等情况。

8.识别需要做产前诊断的孕妇 产前诊断的对象为出生缺陷高危人群,孕妇有下列情形之一的应建议进行产前诊断:

(1)有羊水过多或过少。

(2)筛查发现染色体核型异常的高危人群、胎儿发育异常或可疑结构畸形。

(3)妊娠早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。

(4)夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病,或有遗传病家族史。

(5)曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。

(6)年龄达到或超过35周岁。

(三)分类和处理

1.未发现异常 提供孕中期保健指导,进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

2.发现异常 有下列情况之一应及时转诊,2周内随访转诊结果:

①头晕、头疼、心悸、气短、多食、消瘦、易疲劳;

②阴道出血或腹痛;

③体重和宫高增长异常;

④胎儿发育异常;

⑤辅助检查异常等。

(四)保健指导

包括生活方式、营养、心理、运动、自我监护和母乳喂养等。

1.营养指导 此时在妊娠早期基础上增加食物摄入量,保障能量及营养素所需量的增加。

(1)适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品摄入量,以满足孕妇及胎儿生长发育对优质蛋白的需要。

(2)适当增加乳类摄入。奶制品富含蛋白质,也是钙的良好来源,从妊娠中期开始,每日至少摄入 250ml的牛奶或相当量的奶制品及补充300mg的钙。

(3)常吃含铁丰富的食物,同时多摄入含维生素 C的蔬菜与水果,或补充维生素C,以促进对铁的吸收和利用。

(4)适当增加主粮摄入,米、面等主粮是热能的主要来源,满足孕中期胎儿迅速生长以及母体组织生长需要的大量热能。

(5)禁烟戒酒,少吃刺激性食物。浓茶、咖啡也应尽量避免,同样,刺激性食物尽量少吃。

2.心理保健指导 指导孕妇按照自己喜爱的方式放松紧张与焦虑情绪;指导家庭提供支持,学会照料和体贴孕妇,疏导孕妇紧张情绪,创造温暖和谐的环境,并引导孕妇学会自我放松,督促并陪伴孕妇及时进行孕产期保健。

3.运动指导 孕妇应适量运动,每天进行不少于30分钟的中等强度的身体活动,如散步、孕妇操、散步、游泳、瑜伽等,有利于体重适宜增长和自然分娩。不要做剧烈的运动,如跳动、踢球、打球等。

4.孕妇自我监护指导

(1)自我监测胎动:让孕妇掌握在孕晚期开始自我监测胎动的方法。孕妇应于每天早晨、中午、晚上固定一个时间,分别数3次胎动,每次数1小时。3次的胎动数相加再乘4,即为12小时胎动数。正常胎动次数每小时3~5次以上,12小时应在30~40次。

12小时胎动数<20次,或每小时<3次,提示胎儿有异常。

12小时胎动数<10次,则提示胎儿宫内明显缺氧,应及时去医院进一步检查。

[讲义编号NODE71065100050500000120:针对本讲义提问]

(2)体重自我管理:对孕妇进行体重管理的目的是保持孕妇在孕期合理的体重增长。孕期的合理体重增长是孕期总的增重和每周的增重都在正常范围。如孕前妇女是在理想体重范围内,推荐孕期总的增长范围是11.5~16kg,孕中、晩期每周体重增长在0.35~0.50kg。在第一次产前检查时需要确定孕前BMI,提供个体化孕妇增重、饮食和运动的指导(表2-5-9)。

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(3)指导孕妇能识别异常症状:在孕期主要异常症状有阴道出血、腹痛、流水,胎动异常如胎动减少、消失或增加,有双下肢水肿,头晕、头痛或视物不清,心悸、气短或夜间不能平卧,恶心、呕吐,上腹不适等,孕妇如有异常症状要及时就医。

5.母乳喂养指导

(1)介绍母乳喂养的好处

对婴儿的好处

①含所需全部营养物质,易消化吸收,利生长发育;

②含有丰富的免疫物质,可增强婴儿的抗病能力;

③有利于增进母子感情,促进婴儿健康的心理行为发育等。

对母亲的好处

①促使子宫收缩,有利于产后恢复;

②有利于减少卵巢癌和乳腺癌发生;

③母乳经济、方便、省钱等。

(2)树立母乳喂养的信心:

①哺乳不会影响母亲的体型;

②乳房大小与乳汁量无关;

③坚信自身能够分泌足够的乳汁,满足喂养需求;

④坚持做到纯母乳喂养6个月等。

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