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2020年乡村全科助理医师考点——胸痛的分类及诊断思路

2020-06-17 10:41 医学教育网
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胸痛概述

胸痛是门诊患者就诊的常见原因。

急性高危险胸痛是急诊内科最常见的患者群。通常最常见于心肺疾病,如急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸等。

胸痛常见病因、发病机制和临床特点

①各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。

②除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

临床上最常引起胸痛的是心脏疾病和胸膜及肺部疾病。

根据胸痛的性质可分为以下几类

1.胸膜性胸痛

胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关,呈锐痛,深吸气时加重,呼气或屏气时变为钝痛或消失。

常见于胸膜疾病,如胸膜炎、气胸,以及累及胸膜的肺实质疾病,如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。

2.纵隔性胸痛

纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉等,这些部位的病变都可能引起胸痛。

纵隔性胸痛由内脏神经支配,疼痛常常位于胸骨后或心前区,也可以放射到颈部、上臂甚至背部。

心绞痛:胸痛的常见病因,由心肌缺血引起,为压榨样或绞窄样疼痛,休息或含服硝酸甘油可缓解。

急性心肌梗死:可以出现性质相近但更为严重而持久的缺血性胸痛。

主动脉夹层:突然出现的剧烈的撕裂样胸痛,可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。

3.胸壁痛

引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。

胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别:深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少,咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛。

带状疱疹:胸痛常呈“烧灼样”,沿肋间神经走行区域分布,不超过前正中线。

肋间神经炎:刀割样疼痛,病变区域可有痛觉过敏或麻木。

肋软骨炎:常见于第2~4肋软骨,局部可有包块,压痛阳性。

4.根性痛

常见于神经后根受压或炎症刺激,为剧痛或钝痛,常与咳嗽或某些体位、活动有关。

常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。

5.其他痛

一种常见的良性胸痛可呈针刺样或锐痛,多见于左胸,持续时间较短,多于休息或情绪激动时出现,部位多变。往往和劳力无关。可伴有焦虑等表现。

诊断思路

1.病史采集

(1)现病史

1)针对胸痛问诊:询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位及性质、诱因、持续时间和缓解方式。

2)相关鉴别问诊

①伴发热:主要见于肺脏和胸膜的炎症,也见于肺栓塞、急性心肌梗死

②伴呼吸困难:见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;

③伴吞咽困难:见于食管疾病。

3)诊疗经过问诊

①患病以来是否曾到医院就诊,做过哪些检查?是否进行胸部X线片、ECG、UCG等检查。

②治疗和用药情况,疗效如何?如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。

(2)相关既往及其他病史问诊

1)既往史:有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压冠心病、消化系统疾病病史,有无深静脉血栓形成病史,有无外伤史、药物过敏史。

2)个人史和家族史:烟酒嗜好,饮食习惯。家族遗传病史。

2.体格检查

(1)生命体征,有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

(2)肺部异常体征:呼吸频率、幅度,呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎。

(3)心脏体征:P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音。

3.辅助检查

(1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。

(2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影,疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等。

(3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。

(4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等),必要时行胸腔镜检查。

(5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。

相关疾病

包括肺炎、胸膜炎、气胸肺癌、肺血栓栓塞症、胸部外伤、心绞痛心肌梗死、急性心包炎、食管癌

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