2

考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？

否

发热¨（ ℃） 咳嗽¨腹泻 ¨

3

考前 14 天内您是否有高、中风险地区旅居史？

否

是（返回时间：   年   月   日

地点：                         ）

4

考前21天内您是否有出境史？

否

是（返回时间：   年   月   日

地点：                         ）

5

您是否为武汉市常住居民新近来衡？

否

是（返回时间：   年   月   日

地点：                         ）

6

近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员？

否

是（接触时间：     年   月   日）

7

近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？

否

是（接触时间：     年   月   日）