执业助理医师报考执业医师执业期考核证明怎么填？为帮助大家了解，医学教育网小编将江西武宁县公布的执业助理医师报考执业医师执业期考核证明表分享给大家。
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||||
| 医学学历 | 所学专业 | 取得学历 年 月 | |||||||||
| 报考类别 | 有效身份证件号码 | ||||||||||
| 工作机构 | 名称 | ||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||
| 登记号 | 法人姓名 | ||||||||||
| 工作起止 时 间 | （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 | ||||||||||
| 主要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教执 业 医师执业证书号码 | 带教老师签字 | |||||||
| 合格 | 不合格 | ||||||||||
| 工作机构 考核意见 | 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日 | ||||||||||
| 注： | 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 | ||||||||||
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