国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第3534号建议的答复

医保函〔2020〕153号

您提出的“关于完善基本医疗保险用药管理的建议”收悉，现答复如下：

一、关于基本医保用药管理

2020年7月，国家医疗保障局公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《办法》），是基本医疗保险用药管理的重要依据。国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调查的范围和具体条件，研究制定调整工作方案。

《办法》中对《药品目录》的制定和调整、使用、支付、管理与监督等作出了明确的规定，为更好地保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化。

按照党中央、国务院决策部署，我局近期已启动了新一轮的医保目录调整工作，目前已公布《2020年国家医保药品目录调整工作方案》（以下简称工作方案），根据工作方案，2020年目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判准入、公布结果5个阶段，预期将于年底前完成全部工作。本次工作方案相比2019年增加了“企业申报阶段”，并首次发布企业申报指南，对资料进行形式审查，对通过形式审查的药品进行公示。调整工作程序更加明确，更加注重精细化管理，提高目录调整的科学性。此外，工作方案征求意见过程中，根据社会反馈，已将药品目录调整范围的截止日期由2019年底改2020年8月17日（含）前获批的药品。

二、关于谈判药品支付标准

按现行医保药品目录管理规定，西药（含生物制剂）按通用名管理。按照《关于将2019年谈判药品纳入乙类范围的通知》，对于谈判药品，各省按支付标准直接挂网采购，有效期内，如有同通用名药物（仿制药）上市，医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准。

三、关于谈判药品落地情况

2018年、2019年，我局会同人力资源和社会保障部、卫生健康委印发了推动谈判药品落地的文件。卫生健康委等部门也作出规定，明确要求登记肿瘤科的三级综合医院和各级肿瘤专科医院，根据临床需求及时配备抗癌药；医院不得以费用总控、医保费用总控、“药占比”和药品品种数量限制等为由影响谈判药品的供应保障与合理用药需求。同时，为推动谈判药品落地，我局建立了谈判药品落地监测机制，根据监测结果，谈判药品的实际报销比例在60%以上。

四、关于癌症基因检测产品的准入

目前，国家层面采取排除法对基本医疗保险诊疗项目进行管理，明确了基本医保不予支付或部分支付的诊疗项目范围。在此基础上，各省份综合考虑本地区经济发展水平、基金承受能力、临床需求等因素，确定本地区诊疗项目的基本医保支付范围。

下一步，我们将进一步完善医保目录动态调整机制，努力实现医保药品目录动态化，常态化调整，以及药品结构更加优化，管理更加规范化，医保资金使用效益更高的目标，从而进一步提升基本医保药品保障水平，完善医保诊疗项目管理。

感谢您对医疗保障事业的支持和关心。

国家医疗保障局

2020年10月30日