徐州市补发医师资格证书执业证书申请表（考试考取）

2020-01-09 17:51 来源：医学教育网

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徐州市补发医师资格证书执业证书申请表（考试考取），具体内容如下：

填表说明

一、本表用于申请江苏省补发医师资格证书、执业证书。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并由所在单位加盖骑缝印（无单位的除外）。

五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫健委行政许可受理服务中心。

江苏省补发医师资格证书、执业证书申请

姓名	性别	出生年月		年月	照片
现执业机构名称
身份证号
原证书号
申请补发内容	医师资格证书□ 医师执业证书□
申请原因说明：证件丢失是否已登报声明作废（是），刊名（），时间（年月日）
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、江苏省申请补发医师资格/医师执业证书申请表 □ 2、报纸刊登的遗失声明； □ 3、申请人身份证明(验原件、交复印件)； □ 4、遗失医师资格证书/医师执业证书之一者，提交其中一本证书原件； □ 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2张。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
			申请人 (签字)
			年月日