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护理学考研:医疗护理文件的记录与管理篇

2019-08-27 10:54 医学教育网
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护理学考研:医疗护理文件的记录与管理篇”相信是备考医学研究生的朋友比较关注的事情,为此,医学教育网小编整理内容如下:

这一章看是不重要,其实每年都有考题出现,特别是医嘱的4个区分和 一些临床的技巧,这里到实习医院的时候也会在这里出题,所以很重要,很关键,但是分值不是很大,最多一个选择,单选,

1、了解医疗护理文件记录的意义,熟悉记录的原则与注意事项:

2、意义:沟通;评估;研究;教学;考核;法律依据。

原则与注意事项:

各项医疗护理文件记录书写的基本原则:及时、准确、完整、简要、清晰。

(1)记录应及时、准确。

(2)书写应规范、简明扼要,用医学术语。

(3)用钢笔书写,字迹应工整。

(4)不可任意涂改和剪贴,必须更改时应签全名。

(5)记录应完整,逐页填全楣栏各项;署名处应签全名,以明确责任。

3、掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法:

体温单

1、曲线以上项目的填写:

(1)楣栏:用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号。

(2)日期:每页第一日填全年、月、日,其余6天仅须填日;如遇更换年度或月份时,则填写年、月、日,或月、日。

(3)住院日数:自入院第一日起连续写至出院日。

(4)手术后日期:手术次日为术后第一日,连续填写14日止。产科在该项填写分娩后日期,填写方法同手术后日期。

(5)40-42度之间:用红钢笔在相应时间栏内纵向填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间。

2、体温、脉搏曲线的绘制及呼吸的记录

(1)体温曲线的绘制

① 将所测体温绘于体温单上。符号为:口温“?”,腋温“×”,肛温“о”,均以蓝笔记录,相邻两次体温用蓝线相连。

② 物理降温半小时后所测得的体温,用红圈表示,划在降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与降温前的温度相连,下次测得的温度与降温前温度相连。

(2)脉搏曲线的绘制

① 脉率以红点“?”表示,相邻的脉搏用红线相连;脉搏短绌时,心率以红圈“о”表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

② 如果体温与脉搏在同一点上,则先划蓝色体温符号,外用红笔划一圆圈以表示脉搏。

(3)呼吸的记录

在体温单上相应时间的呼吸栏内用红笔记录呼吸频率,若一天测两次以上呼吸,记录时要上下交替书写。

3、曲线以下项目的填写:

(1)大便次数:记录前一日的大便次数。大便失禁用※表示;灌肠用E表示,1/E表示灌肠后大便一次,0/E表示灌肠后无大便排出,11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次

(2)尿量:记录前一日的总尿量。

(3)出入量:记录前一日的出入总量,分子为出量,分母为入量。

(4)体重:新入院病人要求当日测量并记录,住院病人每周测量记录一次,不能测量时应注明“平车”、“卧床”等。

(5)血压:新入院病人应当日测量并记录,住院病人无特殊情况每周测量记录一次。血压不稳的病人根据需要测量并记录。

医嘱单

医嘱的书写方式有两种:一种是由医生直接将医嘱写于医嘱单上;另一种是医生将医嘱写在医嘱本上,再由护士执行处理后转抄在医嘱单上。

1、医嘱的内容 4个 医嘱注意区分,理解记忆

医嘱内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物、各种治疗和检查、术前准备以及医生、护士的签名。

2、医嘱的种类

(1)长期医嘱:有效时间不受限制,必须有停止医嘱才失效。如术后护理常规、流质饮食、消心痛10mg tid.

(2)临时医嘱:仅在24小时内有效,多数需立即执行,有的限定执行时间,一般只执行一次。如血培养st.、阿托品0.5mg im 术前30min.。

(3)备用医嘱:

a)长期备用医嘱:同长期医嘱要求,并注明两次执行间最短间隔时间,用prn表示必要时执行。如度冷丁50mg im q6h prn.

b)临时备用医嘱:仅限于白班或夜班的12小时内有效,过时作废,用sos表示必要时执行。如安定5mg sos.

特别护理记录单

用于危重、抢救、大手术后等需严密观察病情的病人。格式内容一般包括生命体征、出入量、病情动态变化和处理等。要求日间用蓝钢笔记录,进行12小时出入量总结;夜间用红钢笔记录和24小时出入量总结。

病室报告

1、书写要求

(1)应在巡视病区,了解病情,全面掌握情况的基础上书写。

(2)叙述应简明扼要,重点突出,准确真实,使用医学术语。

(3)白班用蓝钢笔,夜班用红钢笔书写,字迹工整,不得涂改。

(4)填全楣栏各项及签名。

2、书写顺序

根据下列顺序,按床号先后书写:1.当日离去病人;2.当日进入病人;3.本班重点病人。

3、报告内容

正式交班的病人要求在左栏内写明床号、姓名、诊断。

用红笔标记“新”、“转入”、“手术”、“分娩”和“※”,分别表示新入院病人、转入病人、手术后病人、分娩后病人和危重病人。

每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸、血压及测量时间。再根据不同病人有侧重地书写具体内容:1.新病人;2.危重病人;3.当日手术病人;4.次日准备手术的病人;5.产科当日分娩病人。

4、熟悉护理病历的书写要求:

书写要求:

完整的护理病历一般有以下内容:一般资料、病人健康状态评估、护理计划、出院指导。

常见的护理病历表格:入院病人护理评估表、标准护理计划、护理记录单/护理病程录(采用PIO方式记录,可每日记录,也可根据需要记录;P=problem、I=interventions、O=outcome)、标准健康教育和出院指导。

5、了解病历排列顺序和保管:

排列顺序:

1、入院病历排列顺序:1.体温单(当前日期排在当前页,依次顺延);2.医嘱单;3.入院记录;4.病史及体格检查;5.病程录(手术记录单、分娩记录单);6.各种检查与检验报告;7.特别护理记录单;8.病历首页;9.门诊病历。

2、出院病历排列顺序:1.病历首页;2.出院记录或死亡记录;3.入院记录;4.病史及体格检查;5.病程录;6.检查和化验报告;7.特别护理记录单;8.医嘱单(按页码顺序排列);9.体温单(按页码顺序排列)。

保管:

住院期间的病历要求整洁、完整,防止撕毁、残缺。不得随意拆散和擅自带出病区。病人和家属未经医生护士同意不得翻阅。出院和死亡病历经整理后交病案室保管。

正小保

以上是医学教育网小编整理的“护理学考研:医疗护理文件的记录与管理篇”全部内容,想了解更多医学考研知识及内容,请点击医学教育网。

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