肖志坚教授简介：
ID：hematologymds
肖志坚，主任医师，教授，博士研究生导师,现任中国医学科学院血液病医院血液六科主任，实验血液学国家重点实验室副主任，“白血病•淋巴瘤”杂志副主编，“国际输血及血液学杂志”副总编。1988年毕业于湖南医科大学，同年分配至中国医学科学院血液学研究所血液病医院工作至今。1998年、2000年先后在日 本京都大学和英国癌症研究所做高级访问学者。主攻研究方向为髓系肿瘤发病分子机制和临床诊治新策略。作为课题负责人承担国家及省部级课题8项，获省部级科技成果一等奖2项、二等奖3项、三等奖1项。已在国际和国内核心期刊发表论文100余篇，其中SCI收录论文18篇，主编专著2部，参编专著5部。
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热烈欢迎肖志坚教授！！
感谢acho版主卓有成效的工作！！
有一次我要我学生给我想办法去down一篇全文，不一会就得，学生告诉我是的一位战友帮的忙，从此，我就走进了。
看战友们对有些问题讨论的如火如荼，也就心痒了，前段时间在此宝地试水一回，就WHO淋巴和造血组织肿瘤分型在我国的应用现况发了一帖，点击率有幸过千，在斑竹Acho的盛情邀请下，我也就有勇气开此专栏，与同仁并肩探讨一些我们共同感兴趣的问题，往后还得请各位龙虾多多关照。
我想，主要采用Q and A 的方式，此外，我也会及时给大家提供一些我个人认为比较重要的信息和文献，你的支持就是我的动力。
首先，我就大家讨论最热烈的一个问题----血细胞形态分析谈谈我个人的体会。
1887年德国人 Paul Ehrlich 创立血细胞染色法,开创了血细胞分析的新纪元，但真正的血细胞形态学普及是在经Dimitri Leonidowitsch Romamowsky、Louis Leopold Jenner、Richard May(May -Grunwald stain)、Gustav Giemsa以及J.H.Wright等对Ehrlich 的血细胞染色法进行改进后从20世纪20年代后才得以普及，现在May -Grunwald 和Wright‘s 染色成了最常用的血细胞染色方法。
血细胞形态学也从“狭义”（常规光镜细胞形态学分析）发展至“广义”细胞形态学，包括涂片染色光镜细胞形态学分析、细胞组织化学和免疫组织化学染色、活组织病理切片细胞形态和免疫病理、电子显微镜超微结构观察和免疫电镜等。
骨髓和外周血涂片瑞氏或姬姆萨染色光镜细胞形态学分析是血液病诊断分型的最基本手段, 如何才能更好地进行血细胞形态学分析，我个人认为主要把握以下几点：
1.从三个步骤来进行分析观察：分肉眼-低倍镜-高倍镜三步走，有些血液病经肉眼看片就有几分把握的，如小儿或儿童或年轻人，如果骨髓涂片油滴较多，一般就是AA了，高倍镜主要是确认单个细胞形态，如是不是骨髓细胞成分、是正常还是异常、异常的特征是什么等。
2.用动态的观点来进行细胞形态学分析：骨髓血细胞分化增值是一个不间断的过程，在取材的瞬间，涂片上的细胞绝大多数是不处在“典型形态学描述”阶段，因此，应采用“看电影”的方式来阅片，过分强调某一细胞属于哪一阶段也就没必要了。
3.血片与骨髓片结合起来看：血中的血细胞是骨髓中血细胞的延续，二者结合起来看将使我们对造血功能了解更深刻，对疾病的诊断更准确。
4.扩大知识面，有力于对瑞氏染色形态学的理解：如细胞生物学、细胞化学、分子生物学等方面的知识等，功底越深看到的东西就越多，也就不会就形态而形态了。
5.从量变到质变：如果未知片阅片未达1000份以上，应该说是没有进形态学的门，只有找到从“会看”到“不会看”再到“会看”几个回合的感觉后，才能算进门了。
从Bennett处得到一张幻灯片，与你共享。
（缩略图，点击图片链接看原图）
儿童骨髓增生异常综合症的诊断分型
肖志坚
骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)是一组起源于造血干细胞的获得性克隆性疾患，其特征性病理生理改变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，无效造血(ineffective hamatopoiesis)以及恶性转化危险性增高，其基本临床特征是骨髓中造血细胞有发育异常的形态学表现和外周血中三系血细胞减少，以及转变为急性髓系白血病(AML)的危险性很高。成人MDS已有一整套得到国际血液学界认同的诊断分型、预后和疗效判断标准[1-4]，但这些成人MDS标准并非适用于儿童MDS[5-8]，本文就儿童MDS的诊断分型认识现况作一综述。
一、 儿童MDS的特点
1． 儿童MDS较少见 MDS主要发生于老年人群，90%的患者年龄＞60岁，德国düsseldorf城区≤49岁人群的MDS年发病率仅为0.22/105，50～69岁人群为4.9/105，而≥70岁人群则22.8/105。儿童MDS的确切发病率尚不明确，早期流行病学调查[9-11]结果示其年发病率为0.5～4.0/107，婴幼儿的年发病率显著高于年长儿童，在上述报告中0~2岁婴幼儿的MDS年发病率为11.3/107，而3~14岁儿童为2.2/107，最近英国的报告[12]为1.35/107/年。
存在有Pre-AML和Pre-ALL（急性淋巴细胞白血病）两种类型[13-14] 约1.3%～2.2%的儿童急性淋巴细胞白血病患者有一Pre-ALL期，而Pre-ALL在成人很少见。 其特点是患儿年龄一般<6岁，女性多于男性，以短暂性骨髓有核细胞增生低下起病。外周血象显示全血细胞减少，但血小板减少常相对较轻，血片中无不成熟细胞。骨髓涂片与再生障碍性贫血相似，偶可见到个别原始细胞。骨髓组织切片中造血细胞减少，有时可正常，巨核细胞相对多见，网状纤维增多。这种状态持续6~30天，不经任何治疗或仅接受支持和皮质类固醇激素治疗，血象和骨
髓完全恢复正常。再经过3周~9个月后，突然转变为ALL，常是 CALLA（+） 的前B细胞ALL。对ALL 治疗方案反应良好，完全缓解率与原发性ALL 基本相同。
2． 约1/3的儿童MDS继发于遗传性/先天性疾病，如如Down综合征， I型神经纤维瘤病、Kostmann综合征，Shwachman综合征，血小板储存池病，Fanconi贫血，Blooom综合征等。
3． 按MDS FAB标准诊断分型，慢性粒单核细胞白血病（CMML）最多，几乎占50%左右，其次为难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）和转化中的RAEB（RAEBT），难治性贫血（RA） 约占10%，而难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多（RARS）亚型极少见。约30%的儿童MDS不能按FAB标准进行分型诊断[15-19]。尽管有作者[17-19]曾提出过不同的诊断分型标准，但并未得到公认，因此，尽管儿童MDS不能完全按成人MDS标准来进行诊断分型已成共识，但一直也没有一个取得公认的儿童MDS诊断分型国际通用标准。
二、国际现行儿童MDS的诊断分型标准
1．幼年型粒单核细胞白血病的诊断标准
儿童的幼年型慢性髓系白血病（JCML）[20]和7号染色体单体综合症[21]与按FAB标准确诊的儿童CMML有重叠表现，早期儿童MDS文献报道中常将这些疾病混同在一起都包括在MDS范畴之内。在二十世纪九十年代先后成立的国际幼年型粒单核细胞白血病（juvenile chronic myelomonocytic leukemia, JMML）工作组和欧洲儿童骨髓增生异常综合症工作组的工作[22，23]证实此前所谓的JCML、7号染色体单体综合症与按FAB标准确诊的儿童CMML在生物学和临床特征相似，建议将这些疾病归入一种新命名的疾病JMML，并于1998年提出了JMML的诊断标准[24]：①外周血单核细胞增多>1x109/L；②原始细胞（包括原幼单核细胞）<20%骨髓有核细胞；③Ph染色体(-)和BCR/ABL融合基因(-)；④外加下列五项中的任何两项：HbF高于年龄应有值、外周血中有不成熟粒细胞、白细胞>10 x109/L、克隆性染色体异常（常为7单体）和粒单系祖细胞在体外培养中对GM-CSF高度敏感。该标准已得到普遍的认可，JMML同时具有MDS和骨髓增殖性疾病的特征，在WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案（2001）[25]中将JMML连同CMML和不典型慢性粒细胞白血病(aCML)归入一类全新髓系肿瘤骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)。
JMML多发生于婴儿和4岁以下幼儿，脾脏肿大，也可有肝脏和淋巴结肿大。50%以上的患儿有皮肤损害。血象显示贫血，白细胞增高（一般<100x109/L），单核细胞增多，可有不成熟粒细胞和有核红细胞。骨髓有核细胞增生程度增高，粒系%增高，红系%和巨核细胞减少，单核细胞增多。红细胞HbF水平增高（常>10%）。30~40%患儿有染色体核型异常，主要为-7，Ph染色体阴性。外周血N-ALP活性可减低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自发生长，而且对外源性GM-CSF高度敏感。JMML临床过程呈进袭性发展。诊断后中位活存时间<10月，大多数患儿在2年内死亡。
2．CCC系统
2002年，Mandel等[26]提出了一个新的儿童MDS分型系统，即所谓的CCC系统。每一例患者根据以下三项特征来进行分型诊断：①分类(Category)：特发性/原发性，综合征相关性，治疗/毒物相关性；②细胞学（Cytology）：难治性单系/多系血细胞减少伴有环状铁粒幼细胞（RCRS），难治性单系/多系血细胞减少无明显的发育异常（RC），难治性单系/多系血细胞减少伴发育异常（RCD），以上各型伴原始细胞增多（5～30%）（RCRSEB，RCEB，RCDEB）；③细胞遗传学（Cytogenetics）（应具体标出是何种细胞遗传学异常）：CG+（细胞遗传学异常），CG-（细胞遗传学正常），CG°（细胞遗传学未知）。患者的最后诊断应包括以上三项内容，如“特发性，难治性单系/多系血细胞减少无明显的发育异常，-7”。作者用该系统分析了其收治的40例患儿，那些不能按FAB标准确诊的患儿按CCC系统均可得出一个明确的诊断，且证实该系统具有良好的预后相关性。但该系统也遭到了质疑[27]。最近，Occhipinti等[12]的研究证实对于儿童MDS，CCC系统好于适合于成人的FAB标准和WHO标准。CCC系统的优点有：①几乎所有可疑MDS患者均可用该系统进行分型；②为描述性；③采用血细胞减少取代贫血；④将治疗相关性和综合征相关性单列；⑤诊断时考虑到了发育异常和细胞遗传学改变；⑥可确认治疗相关性、原始细胞〉5%和7号染色体异常这些预后差的类型，有助于疗效判断。CCC系统的不足有：①诊断标准不严格，可能导致误诊；②对MDS与再生障碍性贫血及AML的鉴别诊断无指导作用；③白血病诊断需原始细胞〉30%定得过高；④未包括骨髓增殖性疾病（MPD）。
3．儿童MDS的WHO分型标准
2003年Hasle等[29]参照成人MDS 诊断分型标准[25，30]提出了一个儿童MDS的WHO分型标准，并提出了一个儿童MDS的最低诊断标准，认为至少符合以下四项中的任何两项方可诊断MDS: ①持续不可解释的血细胞减少（中性粒细胞减少、血小板减少或贫血）；②至少二系有发育不良的形态学特征；③造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传学异常；④原始细胞增高（≥５％）。
该分型标准将儿童骨髓增生异常和骨髓增殖性疾病分为三类：第一类为骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病，包括幼年型粒单核细胞白血病（JMML），慢性粒单核细胞白血病（CMML）（仅为继发性）和BCR-ABL阴性慢性粒细胞白血病（Ph- CML）；第二类为Down综合症（DS）疾病，包括短暂性异常髓系造血（TAM）和DS髓系白血病；第三类为骨髓增生异常综合症（MDS），包括难治性血细胞减少（RC）（外周血原始细胞<2%，骨髓原始细胞<5%），难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）（外周血原始细胞2-19%，骨髓原始细胞5-19%）和转化中的RAEB（RAEB-T）（外周血或骨髓原始细胞20-29%）。
Occhipinti等[29]的研究同样证实对于儿童MDS，该分型标准好于适合于成人的FAB标准和WHO标准。儿童WHO系统的优点有：①包括了MPD；②包括了治疗相关性MDS（继发性CMML）；③有严格的诊断标准；④可确认大部分病情演进的患者；⑤将DS相关性疾病单列；⑥除外了先天性骨髓衰竭综合征；⑦明确了伴原始细胞增多的MDS如何同AML进行鉴别；⑧有很好的疗效判断价值。儿童WHO系统的缺点有：①过于严格的诊断标准可能导致漏诊；②没有将治疗相关性MDS单列；③忽略了除DS以外的其它综合征；④没有考虑到发育异常和细胞遗传学改变等特征；⑤仍采用难治性贫血而不是难治性血细胞减少的定义，这样不利于那些仅有白细胞减少或血小板减少患者的诊断；⑥白血病诊断需原始细胞≥30%定得过高。
三、我国儿童MDS的诊断分型现况分析
我国儿童MDS研究较少，儿童Pre-ALL的存在已引起了注意，已先后报道10例，已报道的按FAB标准[1]或国内儿童MDS诊断标准[31，32]诊断的儿童MDS患者回顾性病例报告/分析共300例，但仅只有26例（8.7%）进行了染色体核型分析，无一例综合症相关性或治疗相关性MDS患者，此外，CMML/JCML患者比例（19.7%）明显低于欧美和***（34.5%）[15，16]，而RARS患者比例则高达5.0%。这些区别究其原因有：①绝大部分患者仅依据细胞形态学来进行诊断，可能有误诊；②国内基本采用FAB标准且分型诊断是采用原始细胞+早幼粒细胞比例，而非是国际通用的原始粒细胞Ⅰ型+原始粒细胞Ⅱ型；③对DS等综合征认识不够或限于条件不能确诊；④现代肿瘤治疗在我国开展较晚且为普及，因此治疗相关性MDS患者尚较少见。
四、结语
基于目前国际上尚无取得共识的儿童MDS诊断分型标准，并有鉴于我国儿童MDS研究现况，我国现阶段应着重于以下几方面工作：
1． 应对儿童MDS可能不同与成人MDS，不能照搬成人MDS的诊断分型和预后判断标准这一点引起高度重视；
2． 完善和规范实验室检查，提高诊断水平。实验室检查须包括：①全血细胞（包括网织红细胞）计数和血涂片白细胞分类计数；②骨髓涂片至少要分类计数200个骨髓有核细胞并单独计数20个巨核细胞，；③骨髓组织活检；④血清铁蛋白、促红细胞生成素（EPO）、叶酸和VitB12测定；⑤骨髓细胞细胞遗传学分析。如有条件还应进行以下实验室检查：①骨髓流式细胞术CD34+细胞测定；②骨髓造血干/祖细胞培养；③造血细胞的克隆性分析。
3． 成立我国儿童MDS专题委员会，建立我国儿童MDS登记制度，积极推广应用国际上现有儿童MDS诊断分型系统，发挥我国的病例资源优势，明确我国儿童MDS是否真正与国际报道存在亚型分布差异，并结合我国的具体工作，提出我国血液学家对这些标准的评价意见。
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急性白血病治疗现况与未来
肖志坚
0． 引言
联合化疗治疗急性白血病（AL）已有40余年，现今5年无病生存率（DFS）急性髓系白血病（AML）为30%～40%,儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）80%，成人ALL约40%，现代化疗联合造血干细胞移植（SCT）以使一部分AL得以治愈已成为可能。
1． 支持治疗
支持治疗是AL现代化疗和SCT的基础和重要保证。
1.1 血制品的预防性输注 为了减少血制品输注的不良反应和并发症，应采用成分输血。一般血红蛋白≤80g/L或患者有明显贫血症状时应输注红细胞，预防性血小板输注一般以血小板≤10×109/L，但急性早幼粒细胞白血病（APL）例外，APL患者在凝血异常纠正前应维持血小板计数在50×109/L以上，一般不主张进行白细胞输注。对有可能进行SCT的患者应将巨细胞病毒(CMV)筛查作为常规，接受氟达拉宾或SCT患者血制品输注应常规在输注前照射。
1.2 高白细胞的处理 当白细胞计数＞100×109/L时称高白细胞性AL。这些患者可采用白细胞单采术去除白细胞，但高白细胞性APL则不宜采用。
1.3 肿瘤溶解综合征的预防 白细胞计数＞100×109/L的AL患者易出现以高尿酸血症、高钙血症、高磷血症和低钾血症为特征的急性肿瘤溶解综合征（ATLS），其基本预防措施是水化和口服别嘌呤醇，密切监测血尿酸和电解质。
1.4 感染的防治 患者个人卫生和病房的环境卫生非常重要，现并不推荐常规进行细菌、真菌和病毒的预防性给药。尽管G-CSF可缩短中性粒细胞减少、发热和住院的时间，但也并不推荐作为常规使用。治疗后中性粒细胞减少期发热患者必须给与经验性抗生素，并进行可疑感染灶的病源菌培养并据此结果改用针对性治疗。
2． 急性髓系白血病的诱导缓解治疗[1-3]
迄今AML的标准诱导治疗仍是柔红霉素（DNR,45～60mg/m2/d,第1～3天）+阿糖胞苷（Ara-C，100mg/m2/d, 静脉持续滴注，第1～7天）即所谓的“DA3+7”方案，该方案年龄＜60岁的AML患者完全缓解（CR）率为60%～70%。为了进一步提高CR率，探讨了各种不同的诱导治疗方案：①用其他蒽环类药物如4-去甲氧柔红霉素(IDA) (12mg/m2.d-13d)或蒽醌类衍生物米托蒽醌(MTZ，12mg/m2.d-13d)取代DA方案中的DNR组成IA或MA方案，大系列随机系列结果发现CR率、DFS和总生存率（OS）IA和MA方案并不优于DA方案；②将DA方案中的Ara-C从标准剂量改为大剂量，尽管大剂量Ara-C可使患者的DSF显著延长，但由于使用该方案后复发患者第二次完全缓解（CR2）率明显减低从而使患者的OS并未得到显著改善；③在DA方案的基础上加用第三种药物，如足叶乙甙(Etoposide，VP16) (75mg/m2.d-17d)，澳大利亚白血病研究组的结果表明加用VP16后DFS好于DA，但MRC AML10系列结果则并未得到证实； ④采用所谓的“双诱导治疗”，即不管骨髓增生情况如何均在第一次诱导治疗结束后第14天给与第2个诱导治疗，但仅预后差的那部分患者的生存期可望得到改善。总体来说以上各种研究结果表明其他方案并不优于标准的DA方案。
3． 急性髓系白血病的诱导缓解后治疗[1-3]
当AML达CR后为了清除微小残留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。诱导缓解治疗策略包括强化巩固治疗、大剂量化疗、放/化疗联合自身（Auto-）/异基因(Allo-)SCT，或小剂量维持治疗。缓解后巩固治疗的合适剂量、方案和疗程数仍不确定。异基因SCT比化疗或自体SCT可显著减低复发率已得到了肯定，但OS并未得到显著改善，此外患者获CR后在接受Allo-SCT前是否需要进行巩固治疗以进一步提高疗效、Auto-SCT在AML治疗中的地位及那些患者适合进行Auto-SCT等诸多问题尚待回答。现在主要根据患者染色体核型来制定诱导缓解后治疗策略：①预后好组[t(8;21),inv（16）/t(16;16)],不主张在CR1时进行SCT，但须接受2个以上的含大剂量Ara-C的巩固治疗；②预后中间组[染色体核型正常、+8、他（9；11）或其他非预后差组染色体核型异常]，接受2个以上的含大剂量Ara-C的巩固治疗或HLA匹配的同胞供体SCT或自体SCT；③预后差组[复杂染色体核型异常，-7/7q-,-5/5q-，t(9;11)以外的其他11号染色体异常，t(3;3), inv(3), t(6;9), t(9;22)], HLA匹配的同胞供体或无关供体SCT。现有资料表明接受强化巩固治疗患者再接受维持治疗并无益处。
4． 急性早幼粒细胞白血病的治疗[4]
约70%的APL现已可望达到治愈。当患者细胞形态学检查怀疑APL诊断时应按急症处理，立即给予患者服用全反式维甲酸（ATRA）45mg/m2/d, 如果有出凝血检查异常或有致死性出血症状，则应予输新鲜冰冻血浆和/或纤维蛋白以及血小板，维持纤维蛋白和血小板在1.5g/L和50×109/L以上，进行常规染色体核型、FISH、RT-PCR检查以进一步确诊。在用ATRA进行诱导治疗应同时加用蒽环类为基础的化疗药物（IDA,DNR）。当临床怀疑维甲酸综合征时ATRA可减量或暂时停用，并立即加用地塞米松（10mg,Q12h×3d,然后减量）。达骨髓CR（CRm）后应进行2-3个以蒽环类化疗药物为基础的巩固化疗，在结束巩固治疗后用敏感度在10-4以上RT-PCR方法进行PML-RAR融合基因检测，如转阴性则采用ATRA与小剂量化疗（MTX+6-MP）交替维持治疗2-3年，获CRm后头2年应每3个月检测一次PML-RARα融合基因，在随后的2～3年每3～6个月检测一次PML-RARα融合基因。如果患者连续2次骨髓标本PML-RARα融合基因阳性，则改用其他治疗，如三氧化二砷（Sn2O3）、抗CD33抗体或考虑SCT。是否采用ATRA+ Sn2O3进行诱导治疗、巩固治疗是否不需要联合Ara-C以及如需联用Ara-C是采用常规剂量还是大剂量等问题尚待进一步回答。
5． 急性淋巴细胞白血病的诱导缓解治疗[5-8]
ALL诱导治疗通常采用VCR（长春新碱）、波尼松和蒽环类(主要是DNR)为主的常规诱导缓解方案，上述三药方案基础上还可加用门冬酰胺酶(L-asp)和/或环磷酰胺（Cy）(T-ALL亦可加用Ara-C)，治疗周期一般为4～6周。
伯基特ALL治疗上有其特殊之处，由于伯基特淋巴细胞的高增殖性，细胞倍增时间较短（25小时左右），对化疗相对敏感，常在化疗后的24-48小时内发生“肿瘤溶解综合征”。伯基特ALL的现代治疗新策略为：① 先期予低剂量的化疗以避免“肿瘤溶解综合征”的发生；②早期多药联合大剂量化疗，如HD-CTX、HD-MTX、HD-Ara-c，以及蒽环类药物、VP-16等，短期强化治疗（约6~8个月）后无需维持治疗；③早期强烈的中枢系统白血病（CNS）的防治：多采用三药联合鞘内注射（MTX+Ara-c+地塞米松）联合大剂量化疗（如HD-MTX、HD-Ara-c等）及颅脑照射（仍强调照射剂量为24Gy）；④首次达完全缓解（CR）患者一般不采用造血干细胞移植。依据这一新的治疗策略 最近几个大的临床系列CR约70%，5年无病生存率约50%。
单用格列卫（600mg～800mg/d）治疗Ph染色体/BCR-ABL融合基因阳性的ALL其CR率约60%，中位生存期和OS期仅为2.2和4.9个月。现一般主张采用格列卫联合化疗（如Hyper-CVAD），但最佳组合尚未明确，现有资料表明列卫联与化疗同时使用优于二者交替使用。
6． 急性淋巴细胞白血病的诱导缓解后治疗[5-8]
ALL最适宜的缓解后治疗方法、治疗时间仍未确定，现一般采用按预后分组的缓解后治疗策略：①成熟B-ALL不举张CR1期进行SCT，推荐使用以HD-MTX（1g～8g/ m2）和HD-CTX（1200mg/m2/次）等为主的特殊短程治疗方案；②预后良好组也不举张CR1期进行SCT，T-ALL应使用常规方案加Cy和Ara-C；③预后中间组的DFS呈异质性，其中某些病例可选择SCT；④ 预后不良组应于CR1期选择SCT。
除成熟B-ALL以外的ALL一般主张维持治疗，但其合适的药物组合、用药剂量和维持时间尚无定论，常用方案是6-MP，75 mg ～100mg/m2/d和MTX 20mg/m2/每周，需历时2～3年，其间可加用原诱导方案作定期再强化治疗。白血病“庇护所”（如中枢神经系统、睾丸、卵巢、眼眶等）治疗也是ALL诱导缓解后治疗的一个重要环节，其中主要是中枢神经系统白血病（CNSL）得预防。CNSL预防方法主要有：①大剂量全身化疗，如HD-MTX和HD Ara-C；②鞘内注射化疗：常用MTX（10～12mg/ m2）或MTX +Ara-C（30-50mg/m2）+地塞米松三联用药，每3天鞘注1次，共4～6次，以后每2月1次，连续治疗2年；。③放射治疗：放射部位为单纯头颅或头颅加脊髓，总剂量1800cGy，分12～15次完成，放疗一般与鞘内注射联合应用。
7． 难治/复发性急性白血病的治疗[9]
难治和复发这是AL治疗失败的主要原因。
对难治/复发AML的治疗目前尚无公认的治疗方案，影响疗效和治疗方案的主要因素包括患者的年龄、一般状况、有无重要脏器合并症、细胞遗传学危险分组和有无HLA相配的骨髓供者，尤其是初次缓解(CR1)期的长短。常用治疗包括标准剂量、中剂量或大剂量AraC联合蒽环类药物，或在此基础上再加用其他药物。CR1时间>6个月的复发患者可用原诱导治疗方案。FLAG（氟达拉滨+Ara-C+G-CSF）方案(氟达拉滨30mg/m2/d,d1～5，Ara-C 2g/m2/d,d1～5，G-SF 5µg/kg/d , -1或0天起用至中性粒细胞恢复)是目前难治复发AML疗效较高、耐受性较好的治疗方案。近年也有以拓扑异构酶Ⅰ(TopoⅠ)抑制剂Topotecan为基础的方案，如TA+Ida(Ida 10mg/m2/d，d1～3，AraC 1g/m2/12h，d1～5，Topotecan 1.25mg/m2/d，d1～5)，CAT （环磷酰胺, 500mg/m2 q12h，d1－3d；Topotecan, 1.25mg/m2/d , d2～d6；Ara-C, 2g/m2 ，d2～d6）治疗难治复发AML疗效较好的报道。难治性复发性AML有获长生存可能的唯一挽救治疗方法是骨髓根除性预处理的SCT，应首选allo-SCT)，年轻、有预后良好或中等染色体核型改变，CR1期>1年的患者也可行auto-SCT。
以HD-AraC为基础的方案亦是难治/复发ALL的常用化疗方案，最近Welborn总结了44个试验性联合化疗方案，提出其中HD-AraC联合蒽环类抗生素(如IDA)或米托蒽醌(MTZ)或安丫啶(AMSA)的方案CR率较高，疗效优于HD-AraC单药运用或联合左旋门冬酰胺酶(L-Asp)，但缓解期不超过6个月。Kantarjian综合分析了应用hyper-CVAD 方案治疗的288例成人ALL，其中难治复发病例为27%，难治复发病例的5年持续CR率为10%。当患者达CR2后allo-SCT有望使患者获得长期无病生存。
8． 老年急性白血病的治疗[10]
老年白血病患者具有不同于年轻患者的一些特征，如：①一般情况较差；②常（约1/3）合并心、肝、肾等重要脏器疾病，即使无明显合并病其正常生理功能(如肾小球滤过率)也出现下降，使老年患者的体内药物代谢、清除迟缓，此外，此前有肿瘤病史者也较常见（约15%），骨髓抑制后再生恢复能力差，因而显著增高治疗相关毒性，患者容易在化疗早期因合并严重感染、出血或发生器官衰竭而导致治疗相关性死亡；③白血病细胞生物学特征不同，CD34和多药耐药蛋白P-gp常高表达，最重要的是细胞遗传学特征不同，AML患者预后不良的-5/5q-、-7/7q-、11q异常、+8和复杂核型为常见，ALLt(9;22)异常患者比例高达35%～50%，因而白血病细胞对化疗药物敏感性减低，易出现耐药。总体来说，尽管迄今尚未确定老年白血病的最佳治疗方案，但其治疗方法不外乎以下三种：①姑息治疗：以支持治疗为主，可加用口服羟基脲、6MP或VP16等化疗，适用于有高危预后因素、有明显脏器合并症的患者；②减量化疗：适当减少化疗剂量，争取达到CR或PR，以延长生存，适宜于多数患者；③强烈化疗：使用与年轻患者类似的化疗方案和剂量，目的是力争达到CR，改善生存。
9． 展望[11-13]
9.1 白血病治疗新药
着力开发白血病治疗新药是试图进一步提高疗效的一个方向，近年来陆续有AL治疗新药进入临床或临床试验。ALL治疗的新药有：①单克隆抗体，如抗CD20抗体美罗华（Rituximab）和抗CD52单抗Alemtuzumab;②化疗药物，如Clofarabine，Nelarabine，Forodesine， trimetrexate和Aminopterin等；③脂质体胞埋药物，如脂质体长春新硷和柔红霉素等。AML治疗新药有：①单克隆抗体，如抗CD33单抗Gemtuzumab ozogamicin;②③多药耐药抑制剂，如PSC-388；④法尼基转移酶抑制剂，如Zarnestra等；⑤祖胺酸去乙酰化酶抑制剂；⑥抗血管新生剂，如SU5416；⑦凋亡抑制剂，如BCL2反义寡核苷酸。
9.2 新技术指导下的白血病个体化治疗
近年来一些新的生物技术，如Micoarray基因表达谱系分析、蛋白质组学、药物基因组学等在临床中的应用，可使AL的诊断、分型和预后分组更加精细，指导药物的选择，可真正制定个体化整体治疗策略，从而可避免因治疗不足而致的治疗失败以及因治疗过度而导致的治疗相关死亡和医疗资源浪费。
9.3 新的治疗方法
全反式维甲酸和格列卫是白血病诱导分化治疗和分子靶向治疗的新的里程碑，随着载体的改进，基因治疗近年又出现了新的曙光，白血病细胞瘤苗的研制成功将使免疫治疗达到一个崭新的高度，骨髓间充质细胞的临床试验的开展以及减量预处理和半相合造血干细胞移植技术的日臻完善，将会使更多的AL获得治愈的机会。
10． 参考文献
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2005年ASH骨髓增生异常综合征主要内容简介
肖志坚
1．基础研究
21.6%（8/37例）骨髓增生异常综合征（MDS）患者检出AML1基因突变，有AML1基因突变患者较无AML1突变患者年龄较大(p=0.019), 但二者性别、血细胞计数、骨髓/外周血原始细胞百分比、形态学亚型细胞遗传学危度分组无统计学差异，34例检测了CEPBα基因突变，仅1例阳性，而PU.1基因则未发现突变。MDS/MPD是WHO分型标准中提出的一种新的髓系肿瘤，MDS/MPD-U患者JAK2基因突变率为18.8%（3/16例），CMML患者JAK2基因突突变率为12.5%（2/15例），而MDS患者JAK2基因突变检出率仅为1.4%，提示MDS/MPD-U和CMML患者的发病基础更与MPD接近。自身免疫介导的骨髓抑制是MDS患者骨髓衰竭的原因之一，55%（29/52例）的患者存在T细胞TCR偏颇（skewing）, 明显高于年龄匹配的正常对照（5%，1/20），高危（IPSS预后分组为中危-2和高危）患者克隆性T细胞扩增（47%）显著高于低危（IPSS预后分组为低危和中危-1）患者（20%）。治疗相关性MDS/AML已被作为WHO分型的一个独立类型，为了更好地研究其发病机制需要一个较好的动物模型，SWR/J品系小鼠是建立该类模型的最佳选择，该品系小鼠经2个剂量烷化剂ENU（100mg/kg,IP）处理后30%出现MDS的特征性表现。
2．临床研究
MDS患者死亡原因分析表明37%为血细胞减少并发症和/或急性白血病转化，13%为感染，50%为年龄或合并症相关原因，因此年龄和合并症是决定MDS患者治疗策略的主要因素，支持治疗是大部分MDS患者的治疗选择。低危组MDS患者，细胞因子和化疗的有效率相似，尽管化疗有效时间明显延长，但二者生存期并无差别。接受重组EPO治疗有效患者的生存期（中位时间为54个月）明显好于无效患者（中位时间为37个月）。Lenalidomide是5q-综合征患者的有效治疗新药，体外研究表明Lenalidomide选择性抑制5q-造血干细胞生长，而对5q-综合征患者细胞遗传学正常细胞和正常人细胞则无影响，Lenalidomide治疗后患者骨髓血管密度恢复正常与患者获主要细胞遗传学缓解（<35%的分裂象有5q-）显著相关，抗血管新生无效与疾病进展显著相关。欧洲多中心研究表明ATG治疗有效率（部分或完全缓解率）为43%，ATG治疗是否有效与患者年龄、诊断至治疗时间、骨髓增生程度、FAB分型、细胞遗传学预后分组及HLA-DR15阳性与否均无关，但IPSS预后分组低危（低危和中危-1）明显好于高危（中危-2和高危）患者，治疗有效与无效患者3年实际总体生存率分别为87%和40%。美国的研究亦表明年龄≤60岁的中危1患者接受免疫抑制治疗与历史对照组相比显著延长生存期（中位生存时间>16.4年）和降低急性白血病转化率，ATG联合环孢A的疗效好于单用ATG。氮杂胞苷（AZA）治疗MDS的最佳方案为75mg/m2/d×7d,28天一疗程。AZA治疗组总体生存期为19.4（12.1-25.8）个月，而支持治疗组为9.6个月（1.3-18.3），1年、2年生存率AZA治疗分别为63%和35%，支持治疗组分别为37%和13%，AML转化时间AZA治疗组为28.3（17.5-42.0）个月，支持治疗组为5.8（3.3-14.2）个月。年龄≥65岁的RAEB和RAEBt患者采用AZA治疗同样可以显著延长总体生存期和AML转化时间。Ⅱ期和Ⅲ期临床试验表明Decitabine(DAC)以为MDS的有效治疗药物，合适的治疗方案为20mg/m2/d，IV1小时以上，连用5天。MDS的联合化疗方案，Ara-C联合去甲氧柔红霉素（IA）、拓扑替康（TA）或氟达拉宾（FA）的疗效无显著差异，但TA方案不良反应相对较小，可能更适合于老年高危患者。自体和减量预处理异基因造血干细胞移植治疗MDS的疗效尚有待进一步研究。
以下是上海科学技术出版社2006年8月出版的新书“白细胞疾病：基础理论与临床”中一个章节。
第二章 髓系肿瘤分类
要点提示 髓系肿瘤的诊断分型已从过去的以形态学、骨髓细胞增生程度、原始细胞比例和细胞化学为基础的FAB分型过渡到以联合应用形态学、免疫表型、遗传学特征和临床特征来界定“真实存在”疾病实体的WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案。本章对髓系肿瘤分类及常用于诊断分型的各种方法学进行简要介绍。
本着联合使用现有的细胞/组织形态学、遗传学、免疫表型、生物学以及临床方面的特征来界定“真实存在(real)”的肿瘤的原则，WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案（2001）将髓系肿瘤分为慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）、骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)、骨髓增生异常综合征(MDS)和急性髓系白血病(AML)等四大类疾病（表1）。
表6-2-1 髓系肿瘤分类
慢性骨髓增殖性疾病（CMPDs）
慢性粒细胞白血病 [Ph染色体，t(9;22)(q34;q11)，BCR/ABL阳性]（CML）
慢性中性粒细胞白血病(CNL)
慢性嗜酸粒细胞白血病（和高嗜酸粒细胞综合征）(CEL/HES)
真性红细胞增多症(PV)
慢性特发性骨髓纤维化（伴髓外造血）(MF)
原发性血小板增多症(ET)
CMPDs，不能分类(CMPD-U)
骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)
慢性粒单细胞白血病(CMML)
不典型慢性粒细胞白血病(aCML)
幼年型粒单细胞白血病(JMML)
MDS/MPD，不能分类(MDS/MPD-U)
骨髓增生异常综合征(MDS)
难治性贫血(RA)
难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞(RARS)
难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）
难治性血细胞减少伴有多系发育异常和环状铁粒幼细胞（RCMD-RS）
难治性贫血伴有原始细胞过多-I（RAEB-I）
难治性贫血伴有原始细胞过多-II（RAEB-II）
MDS不能分类(MDS-U)
MDS伴有单纯del(5q)
急性髓系白血病(AML)
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)
AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBFβ/MYHII)
APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型
AML伴有11q23(MLL)异常
伴有多系发育异常AML
继发于MDS或 MDS/MPD
无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型
拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）
其他
不另作分类的AML
微分化AML(M0)
无成熟迹象AML(M1)
有成熟迹象AML(M2)
急性粒单核细胞白血病(M4)
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)
急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)
急性巨核细胞白血病(M7)
急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化
粒细胞肉瘤
非单一系别急性白血病
一、细胞形态学
骨髓和外周血涂片瑞氏或姬姆萨染色光镜细胞形态学分析是髓系肿瘤诊断分型的最基本手段, 必须计数肿瘤细胞中原始细胞的百分比、评估肿瘤细胞的分化阶段和观察有无发育异常。外周血涂片应分类200个白细胞，骨髓穿刺液涂片分类500个有核细胞。计算原始细胞的百分比时，除原始粒细胞外，急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性/慢性粒单核细胞白血病中的原始单核细胞和幼稚单核细胞，以及急性巨核白血病中的原始巨核细胞应计入“原始细胞”。在急性早幼粒细胞白血病（APL）中，原始细胞则指异常早幼粒细胞。除在罕见的“纯”红白血病（M6b）外，计数原始细胞时不包括红系前体细胞（有核红细胞），发育异常的小巨核细胞也不计数在内。
关于髓系原始细胞FAB协作组定义了二型：Ⅰ型原始细胞无颗粒，染色质疏松，核浆比例高，常有明显的核仁；Ⅱ型原始细胞的形态与I型基本上相同，但胞浆中有少许嗜天青颗粒，核浆比例相对较低。Ⅱ型原始细胞如果胞核已经偏位、出现高尔基区、染色质凝集则为早幼粒细胞。
关于发育异常的形态学特征：粒系发育异常的形态学特征有胞浆无/少颗粒、低分叶核（假性Pelger-Hüet异常）或异型分叶核的中性粒细胞；红系发育异常的形态学特征包括巨幼样变、核碎裂、核碎片或多核，环状铁粒幼红细胞、胞浆空泡和PAS染色阳性也常提示红系发育异常。巨核系发育异常的形态学特征是小巨核细胞(小巨核细胞的定义是直径<25um或面积<800um2，胞浆已充满颗粒，有1个或多个分散核)和单圆核或多圆核正常大小或大的巨核细胞。值得注意的是关于发育异常的形态学特征还有一个定量问题，如诊断MDS时发育异常的细胞至少占该系细胞10%方可确认该系细胞有发育异常，而要诊断伴有多系发育异常AML，就得髓系中至少两系≥50%的细胞有发育异常。
病理组织细胞形态的分析在以下几种情况尤显重要：①尽管骨髓低增生性MDS、骨髓低增生性AML等未作为一个独立亚型，但这些情况的确认必须有赖于骨髓活检。②髓系肿瘤合并骨髓坏死和骨髓纤维化。③骨髓局灶性分布肿瘤细胞的确认。④骨髓外肿瘤。
电子显微镜超微结构细胞形态特征观察，特别是结合超微结构细胞化学和免疫电镜，在某些髓系肿瘤（如微分化AML、急性巨核细胞白血病和急性嗜碱粒细胞白血病）的诊断分型也较重要。
二、细胞化学
细胞化学染色与光镜细胞形态分析一样，是髓系肿瘤诊断分型的基本手段，常用于髓系肿瘤确认的细胞化学染色有以下几种：
1.髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO) MPO具有髓系分化特异性，原始粒细胞MPO染色阳性物质呈颗粒状，常集中分布于Golgi区，原始单核细胞阴性或细颗粒弥散状分布阳性，原始淋巴细胞和原始巨核细胞MPO阴性。
2.苏丹黑B（sudan black B，SBB） 其意义基本同MPO，在髓系细胞中SBB活性比MPO出现早，因此阳性强度常比MPO高。原始淋巴细胞SBB常阴性，但极少数情况下可呈淡灰色阳性。
3.非特异性酯酶（non-specific esterase，NSE） ①α萘酚丁酸酯酶（alpha naphtyl butyrate esterase, ANBE）：原始单核细胞阳性反应，阳性物质在胞浆呈弥散分布，中性粒细胞阴性或仅弱阳性，大颗粒淋巴细胞呈胞浆多灶性点状或Golgi区阳性反应。②α萘酚醋酸酯酶（alpha naphtyl acetate esterase, ANAE）：原始单核细胞和原始淋巴细胞胞浆呈弥散分布阳性反应，加用氟化钠后，原始单核细胞ANAE活性明显抑制，而原始淋巴细胞ANAE活性抑制不明显，原始红细胞和原始巨核细胞胞浆呈多灶性点状阳性反应，可被氟化钠部分抑制，中性粒细胞阴性或仅弱阳性。
三、遗传学
染色体核型分析已成为髓系肿瘤诊断分型的常规手段，常用检测方法有G/R高分辨显带技术和荧光原位杂交（FISH）技术。其意义在于：①髓系肿瘤是一单克隆性疾病，克隆性染色体核型异常是确定增殖细胞单克隆性的主要方法之一。②确认某些特殊类型髓系肿瘤，如AML伴有t(8;21)(q22;q22)(AML1/ETO)、AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22)(CBFβ/MYHII)、APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型、AML伴有11q23(MLL)异常、慢性粒细胞白血病[Ph染色体，t(9;22)(q34;q11)，BCR/ABL阳性]和MDS伴有单纯del(5q)。③鉴别诊断，如CMPDs各亚型之间重叠表现有时较为突出，有无Ph染色体是慢性粒细胞白血病同其他骨髓增殖性疾病相鉴别的主要指标。④指导个体化整体治疗策略的制定，如APL伴有t(15;17)(q22;q12)(PML/RARα)对全反式维甲酸治疗有特效，AML伴有t(8;21)(q22;q22)(AML1/ETO)和AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13;q22)(CBFβ/MYHII)患者在诱导缓解达完全缓解（CR）若采用含中、大剂量阿糖胞苷治疗方案进行巩固治疗，现已不主张在首次CR期（CR1）进行造血干细胞移植。⑤治疗疗效监测，现代肿瘤治疗追求的目的是达细胞遗传学和分子生物学缓解，以致达到真正意义上的治愈，染色体核型分析是判断细胞遗传学缓解程度的唯一手段。
四、免疫表型
与染色体核型分析一样，免疫表型分析亦已成为髓系肿瘤诊断分型的常规手段，常用检测方法有多参数流式细胞仪分析和细胞涂片/病理组织切片的免疫组织化学染色。其主要用途有：①确认肿瘤细胞系别：现认为髓系特异性标志是MPO，B淋巴系特异性标志是CytCD79a、CytIgM和CytCD22，T淋巴系特异性标志是CD3(m/cyt)和anti-TCR。②确诊某些类型髓系肿瘤，如AML-M0、AML-M6（特别是M6b）、AML-M7、ABL和双表型急性白血病；③确定肿瘤细胞异常表达标志，提供肿瘤特异性疗效检测标志。虽然分析CD34+细胞的数量对诊断和预后有价值，但不应认为它可以代表涂片中计数的或骨髓切片估计的原始细胞，尽管CD34+造血细胞通常是原始细胞，但并不是所有原始细胞都表达CD34抗原。在骨髓"干抽"、低增生性白血病、髓外肿瘤(如绿色瘤)等时病理组织切片的免疫组织化学染色尤显其独特的优势。MPO和血小板过氧化酶（platelet-peroxidase, PPO）电镜免疫化学染色观察在Mo和M7的诊断有其独特的优势。
五、细胞和分子生物学
细胞生物学研究，特别是造血干、祖细胞体外培养有助于某些髓系肿瘤的诊断。MDS患者骨髓造血干、祖细胞体外培养出现：①CFU-GEMM、BFU-E、CFU-E、CFU-GM、CFU-MK集落均减少或无生长。②CFU-GM集簇增多。③CFU-GM集落内细胞分化成熟障碍，主要由原始细胞组成。④对造血刺激因子反应异常。⑤在Dexter长期培养体系中不能形成健康的黏附层。这些造血干、祖细胞体外培养特征有助MDS的诊断，骨髓造血干/祖细胞培养是MDS的推荐实验室检查之一。此外，无刺激条件下的BFU-E和/或CFU-Meg生长是真性红细胞增多症和原发性血小板增多症的辅助诊断指标。
基因检测在髓系肿瘤诊断分型中的应用主要有以下几个方面：①单克隆性造血的确定：用分子生物学进行X染色体灭活模式分析是检测是否为单克隆性造血的主要方法，而单克隆性造血确定可区分恶性还是反应性细胞增生。②作为常规染色体核型分析的补充手段：常规染色体核型分析灵敏度不高，只有约90%的典型慢性粒细胞白血病Ph染色体阳性，t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q12)和inv(16)(p13q22)/ t(16;16) (p13;q22)的检出率更低，而用分子生物学方法证实这些染色体易位阴性而相应融合基因阳性的患者其临床表现和治疗反应与那些染色体易位阳性的患者完全一样。③指导治疗和进行疗效监测：如慢性粒细胞白血病的治疗应以BCR/ABL转阴作为最终目的，PML/RARα转阴可作为M3停止治疗的指标，如果PML/RARα转阴患者在随后随访监测中有由阴转阳，应立即又进行治疗。
(肖志坚)
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8. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood, 2002, 100:2292
规范和重视急性髓系白血病治疗试验
肖志坚
采用现代整体治疗策略，急性髓系白血病（AML）的完全缓解（CR）率为60%~85%，5年无病生存率(DFS)超过30％，某些类型AML,如急性早幼粒细胞白血病（APL）治愈率可接近70％，尽管如此，大部分AML患者仍死于难治或复发。探究新的治疗药物和治疗方案是AML临床研究的主要方向，而判断一个新药/新治疗方案用于临床是否能使患者真正受益就必须经过临床试验（clinical trial）才能得到解答。如报道的FLAG方案（氟达拉滨，30mg/m2.d-1,d1-d5;阿糖胞苷，2g/m2.d-1,d1-d5,G-CSF,5mcg/kg或300mcg/d,d1至中性粒细胞绝对值>(0.5～1.0)×109/L）用于治疗难治/复发AML的几个Ⅱ期临床试验[1-3]就得出了几个很有意义的结论：①该方案对晚期（停药时间>6个月）的复发患者CR率（约80％）明显好于早期复发（停药时间<6个月）或难治的患者（CR率约为20％～30％）；②前述标准FLAG方案，如若不用G-CSF则CR率明显减低；③在此标准方案的基础上加用其他药物，如去甲氧柔红霉素、全反式维甲酸并不能提高疗效。
最近发表的“国际工作组关于急性髓系白血病治疗试验的诊断、疗效标准的标准化 、治疗结局和报告标准的修订建议”[4]（以下简称建议）不仅为规范AML的临床试验提供了一个指南，而且为各国血液学家在此研究领域的交流提供了共同语言。近年来，虽然我国食品和药品管理局对新药要求必须按国际通行的GCP标准（我国将其解释为“GCP是有关临床试验的方案设计、组织、实施、监视、审核、记录、分析、总结和报告等全过程的标准”）进行临床试验后才有可能批准上市，但要真正符合“建议”标准以达到与国际接轨，至少在以下二个方面需进一步加强和努力。其一，关于AML的诊断，建议采用新近提出的WHO分类标准[5]。该分类方案是按采用联合使用现有的细胞/ 组织形态学、免疫学、细胞/分子遗传学技术来界定“真实存在(real)”的肿瘤的原则来界定疾病的，我国现阶段大部分单位AML的诊断仍主要还是依赖形态学，尽管单纯形态学（瑞士染色骨髓和外周血涂片分类计数和细胞化学染色）可使大部分AML患者得到正确诊断，但采用多色免疫荧光染色流式细胞术免疫表型分析和细胞/分子遗传学检测可为患者的整体治疗策略制定提供很多非常有用的信息，因此，建议现阶段采取一个中心带动一片的策略，努力完善AML患者的有关检查。其二，要求Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验应该有相应的实验室研究，保存活的白血病细胞应是整体策略的组成部分。临床基础研究是我国的一个薄弱环节，应呼吁加大这方面的投入力度。由于我国是一个人口大国，病例资源是优势，但并未重视和充分利用这一点，患者病理细胞库的建立实有必要。
尽管该建议是为了AML临床试验而提出的，但从中也可得出一些对我们正确诊治AML患者和提高AML临床研究水平有重要指导意义的启示。其一，我国现今国内发表的绝大部分AML新治疗方案临床研究属回顾性病例报告/分析，未经严格设计，因而不能作为循证医学的证据（evidence）或最多只能算证据水平等级D（即基于专家委员会的报告和/或权威的临床经验的证据）。今后，这方面的研究应按类似“建议”要求进行前瞻性设计和论文撰写，以提高所发表论文的实际参考价值。其二，APL患者PML-RARα融合基因转录本检测的临床意义已得到了充分肯定，应按“建议”中要求的一样，APL患者在CR后前两年每3个月做一次融合转录本的RT-PCR检测，随后的2~3年每3~6个月做一次。因为在分子复发阶段就采取相应的处理措施能使患者的结局得到显著改善。其三，从“建议”中可以看出，今后AML治疗的最终治疗目标应是细胞遗传学和分子生物学CR，而非现今的血液学和临床CR。因此，应建立AML患者个体化整体治疗策略的制定的理念,通盘考虑联合化疗、造血干细胞移植，乃至生物治疗的合理联合和选择，不应停留在近期疗效观察，更重要的是远期疗效的提高。其四，在AML诱导治疗期间应重视不同时点骨髓的检查，包括早期疗效评估，这对“活用”治疗具有很好的指导意义。建议AML患者在诱导治疗期间应常规在开始化疗后的第5～7天、结束化疗后10天左右（一般达骨髓抑制最大程度）和疗程结束（约停药3周左右）进行骨髓检查。其意义在于可根据第1次骨髓情况调整化疗的用药剂量和用药天数，达到骨髓抑制性化疗的目的，根据第2和第3次骨髓判断首次化疗疗效并据此作出随后的治疗决策，生化耐药的患者第1次骨髓原始细胞比例明显下降，但第2次骨髓时原始细胞比例又明显回升，这些患者可采用用原方案双诱导治疗，如第2次骨髓示骨髓未被抑制或尽管达骨髓抑制但原始细胞比例仍然很高，表明该患者对所用方案原发耐药，应提前考虑下一疗程更改治疗方案。
参考文献
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5. 肖志坚,郝玉书.白血病的诊断与分型现况.中华内科杂志, 2001,40:275-278
提高对NK细胞白血病及其相关性疾病的认识
肖志坚
NK细胞属非T、非B淋巴细胞，起源于T/NK细胞共同祖细胞。形态学上讲，NK细胞是大颗粒淋巴细胞（LGL）,但仅60%～80%的LGL具有NK活性或表达NK细胞表面抗原，也有部分NK细胞不具有典型的LGL形态学特征。NK细胞的免疫表型特征是：不表达典型的T细胞相关抗原，如CD1、sCD3、CD4、CD5、CD8β、T细胞受体（TCRα、β、γ、δ）,也不表达B细胞或粒单细胞相关抗原，而表达CD2、cyCD3ε、cyCD3ζ、CD7、CD8β(部分表达)、CD16、CD56和CD57，CD16和CD56最具特征性但并非仅表达于NK细胞。NK细胞处于激活状态才表达cyCD3ε。NK细胞无TCR和IgH基因重排。1990年侵袭性NK细胞白血病（aggressive NK cell Leukemia, ANKL）作为一个独立病种提出，1994年Tefferi等提出一种NK大颗粒淋巴细胞增殖性疾病----慢性NK细胞淋巴细胞增多症(CNKL)。在新近提出的造血和淋巴组织肿瘤WHO分类方案（表1）中还包括母细胞性NK细胞淋巴瘤和结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型，这两种NK细胞恶性疾病。
CNKL（亦称NK细胞大颗粒淋巴细胞淋巴细胞增多症）主要见于西方人群，男性较女性多见，临床过程呈惰性，无发热、肝脾肿大和/或淋巴结肿大。该病是否为克隆性疾病尚有争议,发病与EB病毒无关。CNKL的诊断标准为：①外周血淋巴细胞绝对值增高，至少6个月；②流式细胞分析确定为NK细胞表型（CD3-CD16/56+）;③确诊需NK细胞绝对值和比例至少为0.6×109/L和40%；④排除淋巴瘤，特别是NK细胞白血病/淋巴溜。NK细胞形态与T细胞LGL无法区分，但T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）白血病细胞的常见免疫
表型特征为CD3+,CD4-,CD8+,TCRαβ+（少见变异型有：①CD3+, TCRαβ+,CD4+,CD8-;②
CD3+, TCRαβ+,CD4+和CD8+；③CD3+,TCRγδ+），TCR基因重排阳性。尽管T-LGLL亦临床表现为惰性过程，但与CNKL不同的是这些患者常有严重的中性粒细胞减少和类风湿性关节炎。
ANKL属大颗粒淋巴细胞白血病，高发于亚洲人群，主要见于少年和青壮年。已证实其发病与EB病毒感染高度相关。患者常表现为发热，多脏器受累症状和白血病血象。肝脾肿大较常见，有时有淋巴结肿大，但皮肤受损少见，有的患者拌有凝血异常，噬血细胞综合征和多脏器功能衰竭。外周血中白血病细胞比例可低可高，常有贫血，中性粒细胞减少和血小板减少。白血病细胞比正常LGL稍大，部分细胞核不规则，染色质深染，核仁不明显或明显，胞浆丰富，苍白或略嗜硷性，含有细小或粗大嗜天青颗粒。骨髓呈白血病细胞广泛或局灶性浸润，有时骨髓几乎不受累（这部分患者称侵袭性NK细胞淋巴瘤），有时伴有反应性噬血性组织细胞增多。骨髓组织切片示白血病细胞弥漫性或斑片状破坏性浸润，白血病细胞常较一致，圆或不规则的核，染色质浓集和小核仁，常搀和有凋亡小体，坏死较常见。 白血病细胞的免疫表型特征CD2+,sCD3-,CD3ε+,CD56+,细胞毒分子（如TIA-1,粒酶B,穿孔素,Fas配体）亦常阳性，可表达CD11b和CD16，但CD57常阴性（表2）。病情进展凶险，尚无疗效肯定的治疗方案，患者常在短期内死亡。
ANKL与结外NK/T淋巴瘤有许多相似性，如瘤细胞胞浆中有嗜天青颗粒，相同的免疫表型特征（CD2+,CD3-,CD56+,CD16-/+,CD57-）和基因型（TCR基因重排阴性），二者均可有6q16-q27及13q13-q34染色体缺失和主要见于亚洲人群，发病与EB病毒感染有关等，但二者存在以下主要区别：①ANKL是一种预后极差的疾病，而结外NK/T淋巴瘤是一种对放疗和化疗敏感的局灶性疾病；②ANKL的发病年龄低于结外NK/T淋巴瘤，主要见于年轻成年人，亦可见于儿童；③结外NK/T淋巴瘤外周血和淋巴结受累罕见，而ANKL则较常见；④ANKL瘤细胞群一致性更好。尽管绝大部分ANKL与结外NK/T淋巴瘤可以区分开来，但极少部分NK/T鼻型淋巴瘤可进展为与ANKL无法区分的凶险的全身性疾病。ANKL应与T-LGLL，特别是CD56+的所谓NK样T-LGLL及CNKL相鉴别。
母细胞性NK细胞淋巴瘤/白血病在造血和淋巴组织肿瘤WHO分类方案首次作为一个独立病种得以确认，迄今文献报道不足50例，是一种少见性疾病，主要见于中、老年人，受累部位主要为皮肤和淋巴结，其次为纵隔、肝脏和脾脏，外周血和骨髓受累约50%。常以结外肿瘤起病，病因不明，与EB病毒无关。瘤细胞形态与原始淋巴细胞或原始粒细胞相似，中等大小，染色质细，胞浆中嗜天青颗粒可有可无。免疫表型特征为sCD3-,CD56+,CD4和CD43亦常阳性，CD68,CD2,CD7,CyCD3ε和细胞毒分子常阴性，部分病人TdT和/或CD34阳性，确诊必须是CD3-,CD33和MPO阴性，TCR基因重排阴性支持此诊断。预后差。母细胞性NK细胞淋巴瘤/白血病主要与另一种NK祖细胞白血病髓系/ NK细胞祖细胞急性白血病相鉴别。髓系/ NK细胞祖细胞急性白血病是1997年Suzuki等提出的一种急性白血病新亚型，病因不明，与EB病毒无关，大部分患者有髓外受累，主要为淋巴结和纵隔，其次为肝脏和脾脏，与母细胞性NK细胞淋巴瘤/白血病不同的是皮肤受累少见，白血病细胞形态似急性淋巴细胞白血病（ALL）L2,胞体大小不一，核不太规则，核仁明显，胞浆苍白，无嗜天青颗粒和Auer小体，细胞组织化学染色MPO,α萘酚AS-D氯醋酸酯酶，α-NB酯酶和PAS染色阴性，免疫表型特征为CD4-,CD7+,CD13/CD33+,CD34+,CD56+,HLA-DR+,TdT-,与母细胞性NK细胞淋巴瘤/白血病的主要区别在于后者CD4+,CD13/CD33-,CD34-。
以下是“白血病”，宋山俊，陆道培，郝玉书主编。-湖北：湖北科学技术出版社，2004，5，第一版中我写的一个章节。
第一章 白血病性干细胞
白血病(Leukemia)是一组正常造血发育过程中某一阶段细胞恶性扩增的单克隆性异质性疾病。由于白血病性干细胞在造血组织中所占比例极低且缺乏与正常造血干细胞相鉴别的表型特征等原因,在一定程度上限制了对其细胞和分子生物学特征的研究,最近几年随着方法学特别是体内研究系统的不断完善,已对这类细胞特别急性髓系白血病(AML)有了一些初步认识。
第一节 正常造血干细胞
一. 所谓造血干细胞(Hemopoietic stem cells, HSC)是指有很强的自我更新和增殖潜能,同时又有向各血细胞系列祖细胞分化的细胞。早在二十世纪初Pappenheim通过细胞形态研究就提出各系血细胞可能来源于同一祖先细胞(ancestor)。1961年Till和McCulloch应用放射/移植试验找到了有多系列分化潜能祖先细胞存在的直接证据,它们在移植后一周的小鼠脾脏发现了肉眼可见的含有多个造血系列细胞的集落。标志染色体分析证实这些集落来自单个移植细胞,即脾集落形成单位(spleen colony-forming units,CFU-S)。将这些脾集落细胞进行第二次移植,在受体脾脏可以再形成集落,说明CFU-S有自我更新能力,随后研究发现第二周的CFU-S比第一周的CFU-S有更强的自我更新和多系列分化能力,但大部分CFU-S尽管为多潜能,然而至少90%的第12天CFU-S(CFU-S-12)无长期造血重建功能,所以CFU-S并非代表HSC。
在小鼠竟争重建分析(competitive repoplation assays)的一系列研究发现,正常小鼠骨髓细胞中存在有一种竟争重建单位(competitive repopulating unit, CRU)细胞,即在移植后可以在受体内产生可检测水平且持久(≥4个月)的淋系和髓系细胞的这样的移植细胞,极限稀释表明小鼠骨髓中CRU含量极低,仅为1/10,000-1/100,000有核细胞。用原病毒(provirus)DNA作为遗传标志,现已证实CRU为一单个多潜能造血干细胞。
尽管CRU分析是检测小鼠HSC的"金标准"，但由于操作复杂,因此人们着力寻找替代这些"活试管"的体外HSC分析方法。1977年Dexter构建了一个小鼠骨髓长期培养(Long-term cultures)系统：将骨髓造血细胞接种于经过照射的基质细胞滋养层,一些细胞可启动长期(≥4周)造血,这些细胞即长期培养启动细胞（Long-term culture-initiating cells, LTC-IC)。将该长期培养系统微型化后,即所谓鹅卵石区形成细胞分析(Cobblestone-area forming cells assay),骨髓中的鹅卵石区形成细胞(CAFC)可在培养原位形成造血细胞岛。应用极限稀释法证实,小鼠LTC-IC及第28天CAFC含量约为1-4 LTC-IC或28 CAFC/100,000骨髓单个核细胞,约相当于CRU含量，且小鼠LTC-IC/28CAFC培养与CRU分析有很好的线性相关。LTC-IC/28CAFC随后应用至人,但发现仅有部分人的LTC-IC/28CAFC同时具有髓系和淋系造血潜能,因此人的LTC-IC和20CAFC并非完全代表真正的HSC。
人造血干细胞移植后长期造血重建能力应是检测人HSC活性的"金标准",但显然不具有可操作性。在过去的几年中已发现几个适应于人CRU的研究的异种(Xenogeneic)移植动物模型,应用最广的主要有:
（1）.人/绵羊异种移植模型:在绵羊免疫系统发育之前,将人的造血细胞输注于子宫内的绵羊胚胎中,出生后检测其体内人血细胞发育情况。该系统的主要优点是可以进行长期追踪研究、敏感、所需细胞少、可进行各系造血研究;
（2）.NOD/SCID模型：
1983年在C.B-17品系鼠发现了Scid突变,1986年Dick研究组报道了第一个人造血细胞异种移植的Scid-hu小鼠模型，但人造血细胞植活水平极低,进一步研究发现这是由于受体免疫系统排斥异种造血细胞所致。通过对不同品系小鼠免疫遗传背景分析,将C.B-17-Scid小鼠和自发性自身免疫T细胞介导的胰岛素依赖型糖尿病动物模型NOD鼠杂交后产生了NOD/Scid鼠,人造血细胞在照射后的NOD/Scid鼠体内植活水平较C.B-17-Scid提高了5-10倍,受体骨髓中可检测到人CD34+细胞,外周血中亦可检测到人血细胞,植活高峰在移植后8周并可维持数月。这些Scid小鼠体内长期植活的人造血细胞称为"Scid重建细胞(Scid-repopulating cell,SRC)"。由于其可操作性好,因而NOD/Scid模型已被广泛用于人正常和白血病性干细胞表型特征研究、干细胞扩增、干细胞归巢、基因治疗方案筛选等诸多方面的研究。该模型的主要缺陷有:①八个月后大部分小鼠出现胸腺淋巴瘤或死亡，因而不能进行长期追踪;②对放射高度敏感,400rad γ射线照射后即可导致造血系统衰竭而死亡;③造血微环境主要为鼠源性,因而仍在一定程度上阻碍了人HSC的植活和发育。
二．联合体内CRU分析和体外流式细胞术表型分析，鼠HSC的表型特征如下:干细胞抗原阳性(Sca-1+)、Thy-1低表达（Thy-1low)、不表达造血系别抗原(Lin-),即Sca-1+Thy-1lowlin-，由此推论至人HSC,则为CD34+CD38-Lin-。约1%的人骨髓细胞CD34+，其中CD38-者<1%，因而CD34+CD38-Lin-细胞约占骨髓细胞的1/10000,甚至更低。进一步分析表明CD34+CD38-Lin-亦为一高度异质性细胞组群。已界定的人功能性HSC组群除CD34+CD38-Lin-以外，最近又相继发现了AC133+、KDR+、CD34-/CD38-/Lin-等细胞组群：
（1）AC133+细胞
1997年Miraglia等报道了一个新的HSC抗原,并制备成功一个识别该抗原的单克隆抗体(McAb)AC133。应用该McAb对骨髓(BM)、胎肝(FL)、脐带血(C和动员的外周血细胞(MP分析发现，只有一部分CD34+细胞同时表达AC133，BM、CB、MPB CD34+细胞中AC133+率分别为70%、35.1%和54.9%。AC133+细胞可在人/绵羊异种移植模型体内长期植活,并在第二次移植受体中成功植活,表明AC133+细胞为长期造血重建细胞,具有HSC活性。De-Wynter等发现长期培养启动细胞(LTC-IC)的含量CD34+AC133+组分是CD34+AC133-组份的10-100倍,只有CD34+AC133+细胞在NOD/SCID鼠体内有造血重建活性。
（2）KDR+细胞
1999年Ziegler等报道KDR（亦称血管内皮细胞生长因子受体2，VEGFR2)可以作为HSC功能标志。BM、CB和MPB CD34+细胞中仅0.1%-0.5% KDR+。CD34+KDR+Kitlow细胞组群中KDR+细胞≤1%--2%。12周的LTC-IC和鹅卵石区形成细胞(CAFCs)主要限于KDR+细胞,系别定向的高增殖潜能细胞(HPCs)主要限于KDR-细胞,5-8周的LTC-ICs和6-9周的CAFCs以及HPP-CFCs 则KDR+和KDR-均有。NOD/SCID小鼠异种移植造血重建分析表明BM、CB和MPB仅CD34+ KDR+或CD34+ KDR+/±细胞有长期造血重建活性,而KDR-细胞组份则不能植活。极限稀释法证实BM CD34+KDR+组份中20%细胞有HSC活性,用人/绵羊异种移植模型也得到了同样的结论。
（3）CD34- HSC
1996年Osawa研究小组首次报道了在小鼠体内存在有CD34-的HSC。随后Dick、Goodell和Zanjani研究小组相继报道了不同动物包括人均存在有CD34-HSC。真正的HSC是CD34+还是CD34- 一时成了关注的焦点。最近Sato报道小鼠CD34- HSC在体外经5氟尿嘧啶（5-FU）诱导后可发育成CD34+ HSC，随着CD34的表达的而体内植活能力增高。随后Nakamura等报道了类似的实验结果:高度纯化的人CD34-Lin-细胞在鼠基质细胞HESS-5层上培养7天后出现了CD34+细胞,扩增的CD34+有CFU、LTC-IC和NOD/SCID模型植活能力。现已提出一种假说:CD34-的HSC为静止状态的HSC,而CD34+的HSC为激活状态的HSC,二者可以相互转化。CD34- HSC的存在已得到公认，CD34- HSC在分化阶段上早于CD34+ HSC,但CD34- HSC的生物学特征尚知之甚少,有待进一步研究。
尽管现在常把CD34+作为HSC分离富集的标志，但实际上迄今仍无一个HSC的特异性抗原标志。系别定向干/祖细胞亦可表达CD34,但同时表达系列特异性抗原,如髓系(CD33和CD13)、红系(CD71)、巨核系(CD41和CD61)、B淋巴细胞(CD19)或T淋巴细胞(CD7)等。现已鉴定的造血干、祖细胞见表1-1。
对HSC生物学特征的研究已使肿瘤治疗、移植和自身免疫等方面的研究取得了很大的进展,外周血和脐带血HSC的发现,已使"骨髓移植"更名为"造血干细胞移植"。CD34+富集可"剔除"肿瘤细胞和移植物抗宿主反应介导细胞。造血干细胞移植已广泛用于临床;系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病为HSC异常所致,造血干细胞移植已成为可望治愈这类疾病的新方法。
表1-1 造血干、祖细胞
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高潜能和定向细胞 系 别 细胞因子
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Thy-1low Lin- Sca-1+ C-Kit+ Rhodull(小鼠) T、B和髓系长期体内键 不明
Thy-1low Lin-Sac-1+ Rhobrignt(小鼠) T、B和髓系长期体内键 不明
CD34+ CD38- Lin- DR- T、B、髓系和基质细胞体内
长期重建细胞 不明
长期培养启动细胞(LTC-IC) 多系列,可能为干细胞 基质衍生因子
脾集落形成细胞(CFU-S)(小鼠) 多系列,自我更新? IL-3等
高增殖潜能集落形成细胞 （HPP-CFC） 粒细胞、巨核细胞、巨噬细胞 SCF、IL3、IL1、G-CSF、
GM-CSF、IL6等
粒/红/巨噬和巨核细胞集落形 粒/巨噬/红/巨核细胞、T细胞？ IL3、GM-CSF、EPO
成细胞(CFU-GEMM)
红系爆式集落形成细胞(BFU-E) 红系细胞 EPO、IL3、IL9、
GM-CSF、IL4和SCF
巨核细胞爆式集落形成细胞（BFU-Meg） 巨核细胞 IL-3、GM-CSF
粒-巨噬细胞集落形成细胞(CFU-GM) 中性粒细胞/巨噬细胞 GM-CSF、G-CSF、M-CSF
巨噬细胞集落形成细胞（CFU-M） 巨噬细胞/单核细胞 M-CSF、GM-CSF、IL3
粒细胞集落形成细胞（CFU-G） 中性粒细胞 G-CSF、GM-CSF、IL3
噬酸粒细胞集落形成细胞（CFU-Eo） 嗜酸粒细胞 IL-5、GM-CSF、IL3
红系集落形成细胞(CFU-E) 红系细胞 EPO、IL-9
巨核细胞集落形成细胞(CFU-Meg) 巨核细胞 IL-3、GM-CSF、LIF
肥大细胞集落形成细胞 嗜碱粒细胞和肥大细胞 IL-6、IL4、SCF、
EPO、IL-3、SCF
────────────────────────────────────────
第二节 急性髓系白血病干细胞
急性髓系白血病(AML)的主要特征是不能分化成熟为功能性髓系终末细胞的异常细胞大量聚积,白血病原始细胞增殖能力有限,白血病状态主要靠具有很强增殖和自我更新能力的白血病性干细胞来维持,对白血病性干细胞生物学特征的研究,是揭示白血病发生过程中细胞和分子机制的关键。
一.体外分析
1970年,Pike和Robinson首次体外培养成功正常人骨髓/外周血髓系集落。随后有几个研究组应用该培养体系进行了急性白血病患者骨髓/外周血髓系集落培养。这些早期研究使用一个琼脂双层系统,用正常白细胞作为滋养层提供集落刺激因子(colony-stimulating factors, CSFs)。但仅约30%的AML患者产生集落(≥40个细胞),而集丛(<40个细胞)产率远高于集落。Dicke等报道用植物血凝素(phytohemagglutinin, PHA)刺激原始细胞,随后又将PHA和人胎盘条件培养基直接加到琼指培养基中,使集落产率大大提高。现今急性髓系白血病集落形成单位(acute myeloid leukemia colony forming units, AML-CFU)培养最为广泛使用的技术是McCulloch研究组报道的甲基纤维素培养体系,用PHA刺激的淋巴细胞条件培养基,产生CSFs。但随着重组CSFs，如GM-CSF、G-CSF、SCF、IL3等的问世,现已直接在培养体系中加入单独/联合几种CSFs刺激AML-CFU的形成。尽管AML-CFU并非很早期的白血病性干细胞,但它仍然是研究祖细胞功能的基本手段和评价新的治疗方案的一个有力工具。
AML-CFU衍生于白血病细胞,因为①外周血原始细胞比例与集落形成细胞数有非常显著的相关;②集落形成细胞染色体核型分析证实与白血病骨髓细胞异常核型一致;③光镜形态证实为原始细胞。免疫表型分析结果表明AML-CFU同时存在于CD34+和CD34-细胞组份。AML-CFU分析已得出了一些很有意思的结论:①白血病克隆呈高度异质性;②白血病克隆是由一小部分具有高度自我更新和增殖能力的白血病干细胞维持；③可自发生长(autonomous growth, AG),即在不加CSFs的培养基中可形成集落和/或集丛。约70%的AML患者白血病细胞有不同程度的AG,且可见于各AML亚型患者。由于AML原始细胞表达许多已知CSFs的mRNA且在原始细胞条件培养基中可以检测到其分泌的蛋白,因此AG与白血病细胞自身分泌CSFs有关。AG具有非常重要的预后价值:应用3H掺入法检测细胞生长,Lowenberg等发现自发增殖的AML原始细胞主要见于晚期患者,Hunter等证实具有部分或显著AG原始细胞的患者与无AG患者相比其完全缓解(CR)率低、复发率高、生存期短;④具有再次接种能力(replating efficience, PE2)，即挑出第一次培养的单个或多个集落接种于相同培养基中进行第二次培养形成集落的能力。与首次接种能力(primary plating efficience,PE1)不同,PE2反眏白血病细胞的自我更新能力,不同患者PE2变异很大,高PE2主要见于晚期和预后不良的患者。此外,只有那些可以抑制PE2的化疗药物才有临床疗效。
随着研究早期白血病性干细胞的体外研究方法的建立---急性髓系白血病悬浮培养启动细胞(AML suspension culture initiating cell, AML SC-IC)、AML LTC-IC及AML CAFC---使其研究取得了显著进展,不同AML患者AML SC-IC/LTC-IC数及AML SC-IC/LTC-IC的AML-CFU产率变异很大,免疫表型特征分析表明AML SC-IC/LTC-IC与正常LTC-IC表型特征相似,为CD34+ CD71- HLD-DR-和CD38-。
二.体内研究
不同FAB亚型AML(M3除外)白血病细胞可以在SCID和NOD/SCID鼠体内高水平植活。NOD/SCID更为有效,白血病细胞所需剂量少,可定量分析白血病启动细胞(SCID-leukemia initiating cell, SL-IC),AML白血病细胞形态特点及一些临床特征如髓外浸润可以在NOD/SCID鼠体内得以重复。SL-IC符合干细胞定义的两个关键标准：①移植后可以增殖和分化且与供体AML特征相一致;②可以自我更新,在第二次移植受体内可重建白血病。SL-IC的增殖能力很强,应用极限稀释分析,将单个CD34+CD38- SL-IC移植于NOD/SCID受体,4-8周后可检测到大量的CD34+CD38+细胞,AML-CFU及白血病原始细胞。系列移植亦表明SL-IC有很强的自我更新潜能,在首次移植受体内SL-IC池扩增了30倍-100倍。患者外周血的SL-IC变化较大，为0.2-100 个SL-IC/106个白血病细胞,SL-IC数与FAB亚型及患者原始细胞CD34+细胞无相关性。
有提示预后不良的染色体改变、体外甲基纤维素培养呈因子非依赖性生长/白血病细胞自身表达SCF mRNA者体内植活水平高。
由于:①AML-M1患者外周血中SL-IC含量比AML-CFU约低100倍;②CD34+CD38-和CD34+CD38+细胞亚群的AML-CFU数基本相似，但只有CD34+CD38+细胞可以在SCID和NOD/SCID鼠内植活;③SL-IC的增殖能力显著高于AML-CFU;④在移植了CD38+CD38-细胞的受体内可检测到大量CD34+CD38+细胞及CD14+、CD33+和CD15+细胞,显然，在AML白血病性干细胞的发育过程中SI-LC要早于AML-CFU(图1-1)。
图1-1 急性髓系白血病干细胞模式图
SL-IC的表型特征为CD34+CD38-,且C-Kit-。在小部分患者发现CD34+CD38-和CD34-CD38-细胞组群均有SL-IC活性,前已提及在正常人有一类CD34-CD38-Lin-的HSC,是否AML白血病性干细胞亦如正常人一样有CD34+CD38-及CD34-CD38-两类有待进一步研究。急性早幼粒细胞白血病(APL)与其它FAB亚型不同,其白血病细胞在NOD/SCID鼠不能植活,此外APL特异性PML-RARα融合基因仅表达于CD34+CD38+细胞亚群,而CD34+CD38-亚群该融合基因阴性,因此APL的发病阶段迟于其它FAB亚型,可能位于定向干细胞阶段。
白血性干细胞与正常HSC的表型特征非常相似,因而很难籍此区分正常与白血病性干细胞。最近已有小宗病例研究发现Thy-1（CD90)抗原表达与正常干细胞高度相关,而SL-IC主要富集于CD34+Thy-1-细胞层。此外，Jordan等的初步研究发现IL-3受体α链（IL-3Rα或CD123）是AML白血病性干细胞的一个独特的表型标志，是否可据此来鉴别正常和白血病干细胞尚有待大系列病例研究进一步证实。
三.完全缓解患者HSC特征研究
自体骨髓移植(ABMT)现已成为白血病的重要治疗手段之一,首次完全缓解(CR1)的AML患者ABMT后造血重建较异基因骨髓移植(Allo-BMT)慢，常有一较长的中性粒细胞减少和血小板减少期。人们试图通过对CR患者HSC特征研究来寻找答案。Straetmans等发现CR1 AML患者BM中HSC 富集细胞组群中CD34+和CD34+ DR-细胞含量较正常人明显减少。Yao等应用LTC-IC培养研究证实CR1 AML患者LTC-IC含量为1/3487±3125单个核细胞,与正常对照（1/794±492单个核细胞）有明显差别,而且每个LTC-IC的集落形成能力[2.66±0.7（1.8--7.6)）亦较正常对照[(4.0±1.6（2.2--7.9)）显著降低。因此CR1 AML患者骨髓HSC有质和量的改变。最近在Herman等的研究中得到了进一步证实：AML CR1患者骨髓中CD34+DR-和CD34+CD38-细胞数较正常明显减低,在体外扩增培养体系中,CR1 AML患者细胞较正常细胞更易凋亡；CD34+细胞周期分析CR1 AML患者与正常对照相比无明显改变；用患者CD34+细胞与正常人CD34+共同培养的结果排除了CR1 AML患者细胞分泌白血病相关抑制活性(Leukemia-associated inhibitory activity)物之可能。CR1 AML患者HSC质与量缺陷的具体机制尚不知晓：第一种可能是化疗导致AML患者正常HSC提前"衰老";第二个可能是CR AML患者体内"正常"HSC本身存在有缺陷所致。已有证据提示CR1 AML患者体内CD34+细胞存在有细胞因子受体质和量的缺陷。此外,Miyamoto等最近研究发现在已治愈的t(8;21)AML患者体内存在有AML1-ETO融合基因转录本阳性并呈克隆性增殖的HSC。
四.急性髓系白血病的细胞起源
根据白血病干细胞体内外研究结果,结合AML分子生物学、细胞遗传学、免疫表型分析、细胞形态学及临床特征,迄今关于AML白血病细胞起源已提出两种模式：第一种模式认为不同亚型AML起源于正常骨髓分化发育的不同阶段；第二种模式认为除APL以外的其它各亚型均起源于干细胞阶段。支持前者的证据主要来自AML的克隆源性分析，支持后者的证据主要来自白血病细胞异种移植研究,但并非所有患者均符合该模式,如已有t(15;17)可见于红系的报道。
第三节 其它类型白血病干细胞
一．慢性粒细胞白血病
早期体外集落培养发现慢性粒细胞白血病(CGL)慢性期患者CFU-GM及CFU-Eo较正常人明显增高,骨髓细胞中增高可达100倍,外周血中甚至更高,细胞遗传学证实大部分集落ph染色体阳性(ph+)。BFU-E、CFU-E及CFU-GEMM亦较正常增高，部分BFU-E为非EPO依赖性生长。急变期(BC)CGL患者表现为：①无集落生长;②仅有集丛;③高集丛/集落比率。体外LTC-IC培养表明CGL患者骨髓和外周血中同时存在有Ph+ LTC-IC及Ph- LTC-IC,在可维持(但非扩增)正常LTC-IC的长期培养体系中Ph+ LTC-IC迅速消失,据此已把该系统作为CML自身骨髓移植体外净化的方法之一。Ph+ LTC-IC活性消失的机制尚不清楚,依据CD34、CD38、CD71及Thy-1等表型标志仍无法鉴别Ph+ LTC-IC和Ph-LTC-IC。应用异种移植模型SCId鼠及NOD/SCID鼠进行体内研究和体外研究的结论一样,CML CP期患者骨髓和外周血细胞可以在体内长期植活，植活细胞包括Ph+白血病细胞及Ph-正常细胞,植活细胞主要富集于CD34+细胞组份。已有的关于Ph+干细胞生物学特征研究表明它与正常HSC相比至少具有①在可促使正常HSC凋亡或休止的条件下,它仍可维持生存或增殖和②自我更新能力减低,即分化能力增高等特征。最近Gunsilus等采集6例Ph+ CGL患者的骨髓和外周血，体外培养其内皮细胞经FISH及PT-PCR证实其BCR-ABL阳性，其中一例接受异基因骨髓移植患者在死亡后采取标本,用HLA抗原单克隆抗体进行免疫组化染色证实其体内血管内皮细胞为供体来源,据此作者得出CGL的发病阶段位于造血干细胞和血管内皮细胞的共同祖先--血液血管形成细胞(hemagioblast)。
二．急性淋巴细胞白血病
在早期关于急性淋巴细胞白血病(ALL)患者骨髓和外周血细胞培养研究中,由于淋巴细胞在培养体系中极易凋亡,因而仅有正常集落生长。1978年,Smith等首次报道在低氧环境下(10%CO2,7%O2)ALL患者骨髓恶性原始淋巴细胞体外培养成功,其集落数很低(1-20个集落/105细胞),集落细胞主要为大的未分化细胞和单核样细胞,此外,外周血无淋系集落生长,在正常氧含量条件下亦无淋系集落生长。在此后的15个系列300余例ALL患者ALL细胞集落培养研究(大部分采用低氧培养体系,氧含量为5%-12%,和加用4%-20%植物血凝素的淋巴细胞条件培养基)中，约2/5的患者可检测到集落,但集落形成细胞比例极低,为0.001%--2.76%,中位数0.28%,其余1/3的患者无集落生长,因此认为ALL所有白血病原始细胞已无自我更新能力。
1992年,Manabe等发现人骨髓衍生的基质细胞可以保护B -ALL白血病细胞不发生凋亡。随后构建了一个人骨髓衍生基质细胞支持的培养体系。白血病细胞在该体系中培养2-5个月后发现6%-20%(中位15%)的白血病细胞有自我更新能力,可以形成集落。大部分白血病集落细胞数培增时间各异,1.5天-3天。白血病细胞生长与基质细胞分泌的IL-7和SCF剌激无关,与白血病细胞自身分泌的因子剌激相关。最近Yao等对7例第一次完全缓解（CR1） ALL患者骨髓LTC-IC培养研究发现，患者体内LTC-IC形成细胞与CR1 AML患者一样存在有质和量的缺陷。ALL患者自体骨髓移植（ABMT）后较AML患者造血重建更慢,但LTC-IC培养结果表明两者并无明显差异,可能与ALL患者某些疾病本身内在因素有关。Dick研究小组报道ALL患者白血病细胞在SCID鼠成功植活。可以预见，今后应用异种移植模型对ALL白血病性干/祖细胞体内的深入研究将会进一步揭示其生物学特征。
第四节 白血病起源的靶细胞
迄今关于白血病起源细胞的研究主要是应用X联锁基因多态性(如G6PD、HPRT、PGK、M27β、HUMARA)、免疫球蛋白和T细胞受体基因重排、白血病获得性染色体标志(如ph染色体、+8、5q-等)和分子改变(如RAS突变、P53突变)等作为标志进行血细胞克隆性（clonality)分析,现已得出的结论有:①CML起源于多能造血干细胞;②AML为一组异质性疾病,部分起源于多能干细胞,部分起源于髓系定向干/祖细胞;③ALL亦为一组异质性疾病,部分起源于多能干细胞,部分起源于淋系定向干/祖细胞;④慢性淋巴细胞白血病、霍杰金病及非霍杰金淋巴瘤为起源于B或T淋巴细胞。推测白血病的可能受累靶细胞阶段见图1-2,这对临床治疗策略的制定具有一定的指导意义。起源于多能造血干细胞的白血病如CGL,仅只有异基因骨髓移植才能治愈,起源于系列定向干/祖细胞阶段的白血病如t(15;17)AMLM3、t(8;21)AML、大部分儿童ALL等采用标准/大剂量化疗即有可能治愈。此外大部分成人AML/ALL可能起源于多能造血干细胞,而大部分儿童白血病可能起源于系列定向干/祖细胞,这也是儿童白血病疗效好于成人白血病的原因之一。
图1-2 白血病起源阶段示意图
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以下是我在“白血病, 卞寿庚主编.-北京:中国医药出版社,2003, 11,第一版.”中撰写的一个章节。
第八章 免疫分型
1976年FAB协作组提出的白血病诊断分型标准, 为世界各国血液学工作者提供了一个共同交流的语言[1]。尔后,随着细胞遗传学和免疫分型在白血病诊断、分型中的应用,细胞形态学、免疫学、细胞遗传学(MIC)协作组又提出了急性白血病的MIC分型,该分型方法将FAB的单纯形态学推进到从白血病细胞生物学来认识不同的白血病亚型[2,3]。八十年代以来,由于MIC亚型特征性染色体异常受累基因的克隆及对这些基因功能的不断剖析,迄今已进入细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学(MIC-M) 分型的时代,此分型比MIC分型更精确,对临床治疗方案的制定、疗效预后判断更具有实际指导意义[ 4- 8] 。在此过程中一些新的识别分化抗原决定簇( Cluster of differentiation, CD)的抗体不断被国际协作组确认并贯以CD数命名,以及免疫表型分析方法的日臻完善,免疫分型(immunophenotyping)已是当今白血病诊断分型、预后判断和残留病检测的一个有力手段[9-11]。特别是在①根据形态(和细胞化学)不能确定白血病系列特异性(髓系还是淋系);②区分B细胞和T细胞白血病;③双表型白血病的确诊等方面，免疫分型尤显其重要性。
第一节 方法学
一.免疫表型分析的方法
细胞抗原包括膜抗原、胞浆抗原和核抗原。白血病细胞膜表面或胞内抗原的检测即所谓免疫分型。常规免疫表型分析方法有两种:
第一种是免疫酶标法(immunoenzymatic technique),适用于玻片上经固定后的细胞和细胞涂片,Cytospin制片和细胞培养等,可同时用于检测细胞膜表面和胞内抗原。第一杭体或抗第一抗体的第二抗体偶联一种酶,如过氧化物酶和硷性磷酸酶, 这些酶产生一种棕色或红色的反应产物,可通过普通显微镜认别并判定结果。通过过氧化物酶和硷性磷酸酶偶联不同的抗体可检测同一细胞两种抗原共表达。该方法的优点是:①由于标本可以长期保存,因此可以进行回顾性分析; ②可用于细胞膜和胞内抗原分析;③可以同时辨认细胞的形态;④只需要普通光学显微镜。其缺点是:①细胞经过固定后某些抗原可能被破坏;②无法区分胞浆或胞膜抗原;③不能进行抗原定量分析。
第二种方法是免疫荧光法(immunofluorescence technique),适用于活的、未经固定的悬浮细胞。其优点是:①可以完整保留所表达的分化抗原; ②可以进行抗原定量分析;③可通过流式细胞仪进行大量细胞分析;④可做双或多标志分析。其缺点是:①需要荧光显微镜或流式细胞仪;②不能进行回顾性分析; ③如果原始细胞比例较低则结果难以分析。
取材一般采用肝素抗凝骨髓或外周血, 骨髓活检石蜡包埋切片免疫酶标法免疫分型随着其技术的不断改进[63-65],通过选择合适的抗体组合完全可以准确地进行白血病诊断与分型[62,66,67],特别是在骨髓"干抽"和低增生性白血病,髓外白血病(如绿色瘤)尤显其独特的优势。
在早期免疫分型研究中,主要是应用显微镜,但近十年来,一般选用流式细胞仪。
二.抗体的选择
抗体分为单克隆抗体(Monoclone Antibodies,McAb)和多克隆抗体( Polyclone Antibodies, PcAb),迄今已予CD命名的抗体有166个[58], 常用于白血病免疫分型的抗体见表8-1-1。
单克隆抗体大致可分为两类:其一为系列特异性McAb，如髓系的anti-MPO、T 细胞系的胞浆CD3(CyCD3)、B细胞系的Cy79a等；其二为系列相关性McAbs。最近相继提出了几个急性白血病(AL)免疫表型分析选用抗体的建议[11-15],其中英国血液学标准化委员会(BCSH)和欧洲白血病免疫学特征研究组(EGIL)提出了AL免疫表型分析的一线和二线选用McAbs(表8-1-2)。一线McAbs可以确定白血病属髓系或淋巴细胞系白血病,二线McAbs可进一步确定系内亚型。用流式细胞仪进行双色免疫表型分析时所选抗体配伍见表8-1-3和表里不8-1-4。
表8-1-1 白血病诊断分型的常用抗体
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分化抗原决定簇 造血系列特异性
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主要用于造血干/祖细胞表达抗原检测的抗体
HLA-DR B淋巴细胞和B祖细胞、激活的T淋巴细胞、小部分T -ALL病例的原始细胞、单核细胞及其祖细胞、髓系祖 细胞、大部分AML的原始细胞
抗TdT ALL原始细胞、10-20%AML的原始细胞弱表达
CD34 B系原始淋巴细胞、早期T祖细胞、髓系祖细胞、大部分AML和微分化急性白血病的髓系原始细胞
主要用于B细胞表达抗原检测的抗体
CD19 B淋巴细胞和B祖细胞、B系ALL的原始细胞
CD20 B淋巴细胞、一些B祖细胞、部分B系ALL的原始细胞
CD22 B淋巴细胞膜抗原、B祖细胞胞浆抗原、部分B系ALL的膜抗原和胞浆抗原
CD24 B淋巴细胞和祖细、B系ALL原始细胞、激活T淋巴细胞,粒细胞(中性粒细胞)、滤泡性淋巴瘤和多发性骨髓瘤细胞
CD79a B细胞及其祖细胞、浆细胞
CD79b 大部分正常和异常B细胞(CLL白血病细胞除外)、晚期B祖细胞
抗免疫球蛋白和抗γ、α、 B细胞膜表面(SmIg)、pre-B细胞浆(Cyμ链)和晚期B淋巴细胞和浆细胞(CyIg)
μ、δ免疫球蛋白重链
抗-κ、λ B淋巴细胞膜表面,晚期B淋巴细胞和浆细胞细胞浆
主要用于T细胞表达抗原检测的抗体
CD3 晚期胸腺细胞和成熟T淋巴细胞细胞膜，约25%的T系ALL原始细胞和成熟T细胞白血病、大部分胸腺细胞和T系ALL原始细胞的细胞浆
CD7 胸腺细胞、大部分成熟T细胞、自然杀伤(NK)细胞、T系ALL 的原始细胞、部分不成熟的髓系细胞、5%-15%AML的原始细胞、一些成熟T细胞白血病
CD2 皮质和晚期胸腺细胞、成熟T淋巴细胞、部分NK细胞、约80%T系ALL的原始细胞、成熟T细胞白血病
CD1或CD1a 皮质胸腺细胞,约20%T系ALL的原始细胞,部分B细胞、 郎罕氏细胞.
CD4 皮质胸腺细胞(与CD8共表达),晚期胞腺细胞, 部分成熟T细胞,部分成熟T细胞白血病,幼稚髓系细胞,系核细胞,嗜酸粒细胞
CD8 皮质胸腺细胞(与CD4共表达),晚期胸腺细胞, 部分成熟T细胞,部分成熟T细胞白血病
TcRaβ T淋巴细胞亚群和一些T系ALL
TcRrδ T淋巴细胞亚群和一些T系ALL
主要用于髓系细胞表达抗巨检测的抗体
CD13 约80%AML的原始细胞,髓系细胞胞浆
CD33 髓系祖细胞和一些成熟的髓系细胞(原始、早幼、中幼、晚幼粒细胞),约80%AML的原始细胞
CD15 成熟髓系细胞
CD11b 成熟单核细胞, 大部分单核细胞和部分粒细胞白血病的原始细胞,巨噬细胞,NK细胞
CD14 CD14 单核细胞,巨噬细胞,低表达于粒细胞、单核细胞和部分粒细胞白血病的原始细胞
CD64 单核细胞,巨噬细胞,激活的粒细胞
CD65 粒单核细胞
Anti-myeloperoxidase 髓系细胞
CD117 造血祖细胞,原始粒细胞,早期红系细胞, 部分原始巨核细胞,AML原始细胞,部分骨髓瘤细胞
CD41(血小板糖蛋白Ⅱb/ 原始巨核细胞,巨核细胞.血小板
Ⅲa复合物,CD41a;血小
板糖蛋白Ⅱb,CD41b)
CD42a(血小板糖蛋白Ⅸ) 原始巨核细胞,巨核细胞,血小板
CD42b(血小板糖蛋白Ⅰba) 原始巨核细胞,巨核细胞.血小板
CD61(血小板糖蛋白Ⅲa) 原始巨核细胞.巨核细胞.血小板
CD36(血小板糖蛋白Ⅳ) 原始红细胞,红系祖细胞,单核细胞,巨噬细胞,原始巨核细胞,巨核细胞.血小板.
anti-glycophorin A或C 红系细胞
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表8-1-2 急性白血病诊断分型的抗体选择
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BCSH[12] EGIL[13]
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一线
髓系 CD33,CyCD13,anti-MPO anti-MPO,CD13,CD33,CDw65,CD117
B淋巴系 CD19,CyCD22,CD10 CD19,CyCD22,CD97a,CD10
T淋巴系 CD7,CyCD3,CD2 CyCD3,CD2,CD7
非系列特异性 TdT,CD34,HLA-DR TdT,CD34,HLA-DR
二线
髓系 CD41,CD61,抗血型糖蛋白A, 抗溶菌酶,CD14,CD15,CD41,CD61,
CD14 CD64,抗血型糖蛋白A
B淋巴系 Cyμ, SmIg Cyμ,κ,λ, CD20,CD24
T淋巴系 CD5,CD1,CD4,CD8 CD1a, mCD3,CD4,CD5,CD8,
anti-TCRαβ,anti-TCR γδ
表8-1-3 急性白血病双色免疫分型的抗体选择
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FITC R-PE
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一线抗体 CD45 CD3
MPO Latoferlun
CyCD3 CyCD22
CD7 CD23
CDw65 CD19
HLA-DR CD13
IgM CD10
Igm+细胞 Ig Kappa CD19
Ig Lambda CD19
AML二线抗体 CD45 Glycophorin A
CD14 CD15
CD61 CD64
CD34 CD117
CDw65 CD56
CD2 CD13
CD61+细胞 CD41 CD42b
B系ALL三线抗体 CD34 CD22
CD24 CD5
T系ALL二线抗体 CD4 CD8
CD2 CD1a
CD34 CD5
CD3+细胞 TcRγ/δ TcRα/β
表8-1-4 慢性淋巴细胞增殖性疾病双色免疫分型的抗体选择
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FITC R-PE
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B细胞
Ig kappa CD19
Ig Lambda CD19
CD23 CD38
CD20 CD5
CD103 CD11c
FMC7 CD10
T细胞
CD4 CD8
CD7 CD3
CD57 CD56
HLA-DR CD5
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三.阳性判断标准
BCSH为用免疫荧光法原始细胞阳性率≥20%,免疫细胞化学染色法为≥10%; EGIL为≥20%,但anti-MPO、CD3、CD79a由于其具有高度特异性,其阳性判断最低标准可为≥10%。
第二节 急性白血病
一.急性髓系白血病
急性髓系白血病(Aml)的诊断手段主要还是光镜细胞形态学和细胞化学染色,但基中Mo.M6.M7可以通过免疫表型确诊,某些特异类型如Ly+AML 必须依赖免疫分型方可确诊.AML各亚型的免疫类型特征见表8-5.
1.AML-Mo
1991年FAB协作组提出了AML-M[16],该亚型约占AML的5%-10%, 由于该亚型缺乏特征性细胞形态血和细胞化学染色特征.因此Mo 是椎一只有通过免疫表型分析才能确诊的一个亚型.其诊断要点是:SBB/MPO阴性或阳性率<3%,淋系标志(如CD3.CD79a.cCD22等)阴性,而CD7和TdT可呈阳性,超微结构水平MPO 或髓系特异性McAb CMPO.CD13.CD33)中至少一个呈阳性, 大部分患者表达未成亚细胞标志CD34 和HLA- DR,P170亦常呈阳性[61] . 用McAb 检测MPO 是确诊原始细胞属髓系的最敏感的标志,CyCD3的表达早于膜CD13,因此当膜CD13-时,应检测CyCD13的表达[17].
表8-5 AML各亚型细胞表面抗原表达特征
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亚型 常表达抗原 注释
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Mo DR.CD13.CD33.CD34.CD7+/-.TdT-/+
M1 DR.CD13.CD33.CD34.CD15-/+ 部分病人可表达CD11b.CD117+/-
M2 DR,CD13.CD33.CD34.CD15-/+.CD117+/-t(8;21)+病人常表达CD5b和CD19
M3 DR(-).CD13.CD15.CD33.CD16+/- CD9+M3v常表达CD2
M4 DR1CD116.C在3.CD14+/-,CD15.CD33 弱表达CD4
CD34-/+ PN4εo常CD2阳性
M5 DR.CD11b.CD13+/-.CD14+/-.CD15
CD33.CD34-/+
M6 DR+/-.CD13-/+.CD33+/-.CD34+/- CD36和血型糖蛋白A阳性
弱表达CD45
M7 DR+/-.CD33+/-.CD34.CD36.CD41 CD9常阳性
CD42a.CD42b.CD61
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2.AML-M1
根据形态和组化常可确诊M1,该亚型的免疫表型特片呈 与Mo 相似, 常CD13+ .CD33+和HLA-DR+,但CD34表达率低于Mo,便部分病人可表达CD11b和CD15[18].
3.AML-M2
全髓系标志(CD13.CD33.MPO)常阳性,CD15亦常阳性, 与M4. M5( CD15 常阳性)CD14/CD36常呈阴性.t(8;21)M2约80%的患者CD19+,约60%CDST+ , CD34 与CD19 或CD19与CD57双表达是t(8;21)/M2特征性表型特征,有助于该亚型白血病的临床诊断[19.20.21].很少部分t(8;21)M2病人CD13-,CD33-和CD14-,但MPO+.
4.AML-MI
该亚型的免疫表型是最具有其特征的,多颗粒M3常常为CD13+. CD33+ . CD9+ .CD34-.HLA-DR_,M3v(M3b)高表达CD2[7,9].在HLA-DR-的AML中CD2+与M3/t(15;17) 高度相关.多颗粒细胞形态和NLH-DR-还见于M3/t(11;17)患者,这些患者其免疫表型特征为HLA_DR_,CD33_CD13弱表达,不同程度表达的CD34,CD56+.采用抗PML抗体用免疫细胞化学染色亦是M3/t(15,17)的一个快速诊断方法[23].
5.AML-M4/MS
这两个亚型表型特征基本相似,常表达抗原有CD13.CD33,HLA-DR.CD14 和CD15,CD11b和胞浆溶菌酶阳性有助于单核细胞白血病诊断,CD33+,CD13-和CD34-与M5 高度相关.CD14对M4.M5的诊断特异性高,但敏感性不太高,CD64特异性与敏感性增高, 但M3亦高表达CD64,但其阳性率较低,此外M3患者HLA-DR常为阴性,据此有助于M3 特别是M3v与M5的鉴别诊断[10].最近有研究表明CD68(PG-M1抗体)可以作为M4.M5的特异性诊断标志.此外单核细胞白血病还可T系粒原如CD4和CDTX B单粒巨如CD19.NK和单核抗原如CD56和CD16以及TdT阳性.CD2表达常见于M4εo/inu C16[4,24,25].
6.AML-/M6
包括两组患者,其一是以晚期/成熟红系细胞为主,特点是抗白型糖蛋白A阳性, 其二是早期/未成熟红系细胞为主,白血病细胞为原始红细胞或未分化细胞, 细胞化学染色MPO(一),免疫表型特征为HLA-DR-,CD36+,淋系标志(一) , 髓系标志( 一) ,CD33(+),但血型糖蛋白A和B(+).Spextrin(X)或P2体外培养后可出现ABH血型抗原,最近WHO造血淋巴细胞恶 性疾病分型建议将前者命名为M6a, 后者定义为M6b[ 26,59,60].
7.AML-M7
白血病细胞形态特点不典型,尽管细胞化学染色PAS或对NaF 敏感的非特异性酯酶和对酒石酸性磷酸酶程阳性,但并非特异,电镜下血小板过氧化物酶(PPO) 染色阳性是M7最敏感和特异的确诊指标,但因电镜不能普及而受到很大的限制,M7的免疫表型特点是:CD34.CD33或CD13常阳性, 但最特异的标志是因子Ⅷ相关抗原和血小板糖蛋白GPⅢa(CD61)和GPⅡb/Ⅲa复合物(CD41).免疫表型是目前确诊M7的主要手段.值得注意的是由于血小板粘附于白血病原始细胞可导致假阳性, 特别是用流式细胞仪进行检测时,CD41假阳性可高表达85%,因此流式细胞仪检测CD41+时应同时用胞浆免疫荧光法进一步肯定其阳性结果[27].
8.Ly+-AML
随着对急性双表型白血病认识的加深,已相继提出了一些积分系流,对于那些不能确诊为双表型白血病而又表达淋系相关抗原的AML即, 淋系抗原阳性的AML( Ly+AML的发生率为2%-60%,Ly+AML主要有CD7+AMLx CD19+AML.TdT+AML等[28].
二.急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphoblastis Lecckemia,ALL)的FAB 分型中L1 ALL或L2 ALL与治疗策略的制定或预后判断关系不大,一些MIC-M ALL亚型被相继界定,并据此提出了一些新的治疗方案.(如B-ALL治疗方案中含大剂量环磷酰胺,T- ALL治疗方案中含大剂量的糖胞苷,ph(+)ALL达首次完全缓解后即进行干细胞移植等)使一些以前预后并不好的亚型临床疗效等得到了显著的提高.从而使ALL 的总体疗效得以提高.因此,免疫表型分析现已成为ALL的核心诊断手段, 其不仅可以确诊ALL并将其区分为B-ALL和TALL,而且可以将其进一步细分为不同的亚型(表8-6).
识别B多原始细胞的常McAb有CD19 和CD22( 检测CyCD22 比mCD22 更为敏感) ,CD79b的表达晚于CD79a,因此意义较小.T系原始细胞最有用和最特异的抗体是CD3,特别是CyCD3.anti-TcRαβ和anti-TCRγδ的特异性相似,CD2.CD4和CD7的特异性较差,特别是CD7如果CD7单独表达并不能诊断T系ALL.
表8-6 B-ALL的分型诊断标准
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MIC分型[2]
(所有亚型HLA-DR和CD19常阳性)
early B-Precursor TdT+.CD10-.CyIg-,SmIg-
(早期B祖细胞)
Common TdT-.CD10+.CyIg-.SmIg-
Pre-B TdT-.CD10+.CyIg-.SmIg-
B TdT-.CD10+或-.CyIg-或+.SmIg-
EGIL分型[13]
(所有亚型CD19和或CD79和/或CD22阳性,除成熟B以外大部分病人TdT阳性)
B-Ⅰ(Pro- CD10-,CyIg-,SmIg-
B-Ⅱ(Common) CD10+
B-Ⅲ(Pre- CyIgM+
B-Ⅳ(mature Cy或Sm K或λ+
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表8-7) T-ALL的分型诊断标准
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MIC分型[2]
(所有亚型TdT和CDT常阳性)
earlg Precursor T E-受体或CD2-
(早期T祖细胞) E-受体或CD2+
T
儿童癌症研究组[29]
early thymocyte CD1+
thymocyte
mature thymocytr
EGIL分型[13]
(所有亚型Cy或SmCD3阳性,部分病人CD10阳性)
T-1 cpro-T
T-κⅡ(Pre-T) CD2+t /ak Cd5+t /ak CD8+,CD1a
T-Ⅲ(Cortical T) CD1a+, mCD3+/-
T-Ⅳ(mature T) mCD3+,CD1a-
A组 anti-TCR αβ+
B组 anti-TCRγδ+
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B系ALL的分型(表-6)反映了B细胞成熟的正常过程,早期细胞 仅表达HLA- DR,TdT和全B抗原如CD19,CD22和CD79a,随后是CD10,接着是出现胞浆U链和CD79b,再次是胞浆κ和λ链,最后是膜免疫球蛋白C SmIg).Pro-B和Common ALL CD34常阳性,便Pie-B或成熟B细胞AU则常CD34-.Pro-B和Common ALL)并非包括所有CD10+ALL, 同时表达SmIg的患者常诊断不B-ALL,此外同时表达胞浆从链或胞浆κ或λ链者亦不在此亚型之列.Koehler等[30] 提出过一个称为转化型 ,这些患者表达膜和胞浆μ链,但不表达κ或λ轻链.成熟 链与FBB分型的L3/Burjitt's淋巴瘤/白血病等同,其表型特征为 和 (常为 )阳性, 大部分病人 少部分B-ALL不符合L3形态, 这些病人起病时骨髓严重受累, 病和凶险, 还有一些部人是有FAB-L1形态特点,常有 和 染色体核型异常.
大部分T系ALL的表型特点为晚期皮质胞腺细胞表型,即 和 双阳性, 低表达 常阳性,其次是早期皮质胞腺细胞表型, 或 阳性 亦可是阳性.
某些ALL表达髓系相关抗原,即"髓系抗原阳性的ALL( )"M ALL 表现CD13+ 或CD33+,成人 ALL发生率约为35%,而儿童ALL中 ALL发生率则为3.5%--20.0%/.
三.急性未分化型白血病
应用现有免疫分型技术,<1%急性白血病患者不能被确认为AML.ALL 或急性双表型白血病, 这些患者被移为急性未分化型白血病( acute UndifferentiatedLulkemia,AUL).AUL.AUL与AML-M0不同,ALL 是指细胞表面无系列特异或系列相关抗原表达,细胞形态和细胞化学特征也无法确定系列的AL[31]. 这些患者表达CD34 和HLA-DR,亦可表达CD38和 ,他们不表达髓系标志(如 和血型糖蛋白)和淋系标志(如 和CD3).CD1+不能除外诊断,同样免疫球蛋白毛链基因和T 细胞受体基因毛链阳性亦不能除外诊断,AUL的确诊必须有包括有胞浆CD3,CD22和CD13的检测.
四.急性双表型白血病
双表型白血病(biphenotypic Leukemia) 是指同一白血病克隆同时表达两个系列标志(常为淋系和髓系).部分患者形态学习表现为两个不同的原始细胞组群,但大部患者并非如此.双表型白血病的确诊必须有免疫分型,但同时应考虑细胞形态学和细胞化学染色特征,通过综合评定以后方可确诊.如果一个髓系标志十一个淋系标志阳性率>120%提示为双表型,但确定尚需进行双检, 如联合两个免疫学标志或细胞化学联合一个免疫学标志. 现认为仅异常表达个别次要非本系列相关抗原不能诊断双表型白血病,而应诊断 AML或M + ALL.双表型白血病的诊断一般按积分子流( 表8-8)来加以诊断.初诊时为ALL但多发时为AML, 如果有细胞遗传学或分子生物学等证据证实为同一克隆,这些患者亦应诊断为双表型白血病(反之亦然),但应与治疗相关性白血病加以鉴别.同时表达髓系和NK细胞标志(如CD5b) 是否应诊断双表型白血病尚有分歧[33.34].
表8-8 双表型白血病诊断积分系统
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积分 B系 T系 髓系
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Royal Marsdem标准[32]
2 cCD22 cCD3 MPO
CD79a
1 CD10 CD2 CD13
CD19 CD5 CD33
0.5 TdT TdT CD11b/11c
CD7 CD14
CD15
≥2系积分>2.0可以确诊双表型白血病
EGIL标准[13]
2 CD19a CD3(Cy或Sm) MPO
CyIgM anti-TCRαβ
CyCD22 anti-TCRγδ
1 CD19 CD2 CA13
CD10 CD5 CD33
CD20 CD8 CDW65
CD10
0.5 TdT TdT CD14
CD24 CD7 CD15
CD10 CD117
骨髓和一个淋系的系属积分>2.0可以确诊双表型白血病
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第三节 淋巴细胞慢性白血病
1989年FAB协作组提出了一个慢性B.T淋巴细胞白血病分型诊断标准[15]. 新近提出的修订的欧一美淋巴瘤分型[ Revised European- American Lymphomaclassiyication,REAL)标准[36]对这些疾病作了进一步界定, 免疫分型对慢性淋巴细胞白血病(Chronix Lymphoid Leubemias,CLL)的确诊是必须的,(1)通过细胞表达κ或λ轻链的检测,可确定B细胞为单克隆或多克隆增生,从而有助于与反应性B淋巴细胞增生相签别.(2)可以与ALL进行鉴别诊断并可进一步确诊CLL的特殊亚型;(3)可以研突等一特亚型的不典型抗原表达,有物据此判断预后.
一.B细胞慢性白血病包括一组疾病[69],其免疫表型特征见表8-9.
表8-9 B细胞慢性白血病的免疫表型特征
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标志 CLL PLL HCL SLVL 浆细胞白血病
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SmIg 弱 强 强/中等 强 阴性
CyIg - -/+ -/+ -/+ ++
MRFC ++ - -/+ - -
CD5 ++ -/+ - - -
CD19,20,24,79a ++ ++ ++ ++ -
CD79b - ++ -/+ ++ -
FMC7,CD22 -/+ ++ ++ ++ -
CD10 - -/+ - - -/+
CD25 - - ++ -/+ -
CD38 - - -/+ -/+ ++
HLA-DR ++ ++ + ++ -
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CLL:慢性淋巴细胞白血病;PLL,幼稚淋巴细胞白血病;HCL,至细胞白血病;SLVL,伴外用毛细胞的脾淋巴瘤,MRFC:鼠玫瑰花法形成细胞.++,80-100%;+40-80%,- /+ 10-40%,-,0-9%.
1.慢性淋巴细胞白血病(CLL)
CLL细胞弱表达SmIg,轻莲常为μ链,有时可同时表在δ链,全B细胞McAb如CD19,CD20.CD24和CD79a阳性,CD20表达较弱,大部分病人CD5+[37]和CD23+.FMC7 和CD22常阴性,CD79b.CD11c和CD25不常表达, 即使表达也较弱. Matutes 等提出了一诊断CLL的积分系统(表8-10),并据此可使CLL与非何杰金淋巴瘤作出鉴别诊断.
表8-10 CLL免疫分型积分系统[38.39]
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以下各项积分均为1
弱表达SmIg
CD5+
CD23+
FMC7-
CD22-*
≥4分可确诊为CLL
─────────────────────
*可以用CD79b-替代
2.幼稚淋巴细胞白血病(PLL)
约2/3的PLL患者其免疫表型与CLL明显不同,孢表达SmIg.FMC7和CD20, MRFC 和CD5低表达,另1/3的患者介于CLL与PLL之间,大部分PU患者表达IgM工同时表达IgD, 小部分病人表达IgG和IgA.与CLL相比,PLL患者CD79b.CD22常阴性[40].
3.CLL/PLL混合型
约3/2的患者免疫表型与典型CLL相同,另1/3的患者有一些不典型特征, 如强表达SmIg/CD20或表达CD11/FMCT.
4.毛细胞白血病(HCL)
毛细胞常为相对成熟B细胞的表型,CD19.CD20.CD22和CD79a阳性,且CD22强表达.SmIg中度/强表达,常为IgM,亦可为IgD.IgG或IgA.CD5.CD10 和CD23 阴性, CD11c,CD25和FMC7阳性.HCL较特异的标志有HC2.CD103和DBA-44. 抗酒石酸的酸性磷酸酶既可用细胞化学染色方法检测.亦可用特异性McAb用免疫学方法来检测.Matutes等[41] 提出一个鉴别毛白与其它淋巴细胞增殖性疾病的积分系统:HC2.CD11c.CD25和CD103各为1分.HCL常为3或4分.而毛白变异型和SLUL则常为0.1或2分.
5.伴外用毛细胞的脾淋巴瘤(SLVL)
SmIg强阳性,CD19.CD20.CD22.CD24.CD79a等B细胞相关,抗原及FMC7常阳性, 约3/4的患者CD79a阳性,一些CLL特征性标志,如CD23.CD5.CD10.CD103 和HC2 常阴性,50%的患者CD11c+,亦可表达CD25,DBA-44.CD38.联合一组抗体不能作出与其它疾病的鉴别[42.43](见表8-9).
6.浆细胞白血病(PCL)
PCL较特异的标志有PCA-1,BU11.CD38和B-B4(CD138),全B标志如CD19. CD20 和CD22常阴性,部分患者可CD79a阳性.[44}
二.T/NK细胞慢性白血病
T/NK细胞慢性白血病包括T0幼稚淋巴细胞白血病(T-PLL),大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL),成人T淋巴细胞白血病/淋巴瘤综合征(ATLL),Sexangl综合征(SS)/蕈样真菌病(MF),由于FAB协作组提出的T-CLL 经超微结构和细胞遗传学特征研究证实这组病人包括LGL和P-CLL小细胞变异型.因此"T-CLL"一词已不再使用[ 45, 46] . 此外Mututes等还提出了Sexary细胞样白血病[47].但该亚型是一独立亚型还是T-PLL 的变异型尚有争议.各亚型主要免疫表型特征见表8-11.
表8-11 T细胞慢性白血病免疫表型特
───────────────────────────────────
标志 LGLL LGLL T-PLL ATLL S'exary综合征
T细胞 NK细胞
───────────────────────────────────
ERFC/CD2 ++ ++ ++ ++ ++
CD3 ++ - + ++ ++
CD5 -/+ -/+ ++ ++ ++
CD7 -/+ -/+ ++ -/+ -/+
CD4 - - ++ ++ ++
CD8 ++ -/+ -/+ - -
CD25 - - -/+ ++ -/+
────────────────────────────────────
++,80-100%;+,40-80%;-/+,10-40%;-.0-9%.
1.PLL
一般来说,CD2和CD5阳性,强表达CD7(该特征有且于PU与其它亚型的鉴别) . 20%的患者细胞膜CD3和Cmti-TCRα/β阴性,但胞浆均却常阳性[49].CD3表达较正常T淋巴细胞弱.2/3的患者为CD4+CD8-,约25%的患者为CD4+CD8+ , 1/3 的患者弱表达CD25,HLA-DR常阴性NK细胞标志如CD56和CD16及细胞系T细胞标志如CD57亦常呈阴性[50].
2.LGL白血病
根据CD3表达可将LGL白血病区分为两个主要亚型:T细胞LGL白血病(CD3+)和NK-LGL白血病(CD3-).[51,68]T细胞LGL白血病根据CD4,CD8和TCRαβ可进一步分为三组:第一组为TCRαβ+.CD8+.CD4-.与90%以上;第二组CD4+.CD8-.TCRαβ+, 这组患者常可表达一些NK细胞标志;第二组为TCRαβ-,CD4或CD8为阳性/阴性.NK-LGL白血病CD2+,但CD3和TCRαβ阴性,CD4-,CD8弱阳性或阴性,CD11b.CD16或CD56, 常阳性.CD57.CD7.CD58和HCA-DR亦可阳性[52,53].
3.ATLL
ATLL细胞可形成玫瑰花法,常表达CD2.CD3.CD5.CD4.CD25和HLA-DR[54],大部分病人CD7.CD8或CD38阳性,CD3.CD7表达强度较正常T淋巴细胞弱[54],ATLL 特征性表型是CD25+,该McAb识别IL2受体P55α链,可据此将ATLL与其它T细胞疾病工作为鉴别诊断[55].
4.SS/MF
Sezary细胞CD2.CD3.CD4和CD5常阳性,而CD7.CD8或CD25常阴性,CD3.CD4表达强度弱于正常T淋巴细胞,1/4-1/3的患者CD7+,小部分患者可CD25+[56,57].
第四节 其它
免疫分型在慢性髓系白血病和MDS的诊断与分型意义不大.
现已在大量研究[10,11],证实某些抗原与预后有关(表8-12), 但各家报道不完全一致,详细参见各章,在此不再赘述.
表8-12 白血病细胞抗原表达的预后意义
─────────────────────────────
ALL
预后 ─────────── AML
儿童 成人
─────────────────────────────
好 CD34 CD58 CD58
CD2
CD9
CD54
差 CD45 CD34 CD34
CD11b
CD7
CD9
CD56
MDR1
LRP
─────────────────────────────
MDR1:多药耐药基因1;LRP: 耐药蛋白
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请教肖教授两个问题:
1、骨髓形态学上巨幼变和巨幼样变有何区别？
2、关于急性白血病的化疗时间，国内大多数医院治疗时间是3年，第1年每月1次，第2年2月1次，第3年3月1次，根据新的进展，是否应该改变这种传统的治疗观念？M3的新的治疗程序在国内是否有比较大规模的临床研究？
再次感谢肖教授百忙之中光临血液版指导工作！！！
版主这两个问题提得很棒，首先回答第一个问题。
在临床工作中，巨幼细胞性贫血与MDS的鉴别由于有些单位不能测FA和VitB12而变得困难，如何鉴别巨幼样变红细胞和巨幼红细胞就成了关键。
只有比较才有鉴别，请看附图。
巨幼样变红细胞主要见于早期红细胞，而巨幼红细胞见于各阶段有核红细胞，主要区别在细胞大小和核染色质。此外，还得从整体来看。巨幼贫外周血中性粒细胞分叶过多，无原始细胞，骨髓可见巨型晚幼粒细胞、巨型杆状核细胞、大巨核细胞和过分叶巨核细胞，而MDS外周血中性粒细胞主要异常为颗粒减少和假P-H异常，骨髓中可见小巨核细胞等。
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巨幼样变红细胞
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巨幼红细胞
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关于白血病化疗时间，从上世纪九十年代初大剂量化疗方案的引进而发生了概念性变化。
此前，白血病化疗分为诱导缓解、巩固治疗和维持治疗三个阶段，从上世纪九十年代初开始改为诱导治疗和诱导缓解后治疗两个阶段，除M3仍主张维持治疗外，其他类型AML已不主张维持治疗了，但有一前提条件就是用大剂量方案，如含HD-Ara-C的方案来进行诱导缓解后治疗，且每一疗程均需达骨髓抑制，但究正诱导缓解后治疗需几个疗程尚无定论，血研所的研究表明至少6疗程，其中至少2个含ID或HD-Ara-C的方案的疗程。
最近我总结了按系统治疗（ 初诊APL患者用ATRA诱导缓解治疗，CR后给予3～4个疗程巩固联合化疗，达分子生物学缓解后用ATRA和6-MP+MTX交替维持治疗2年，在完成巩固治疗后及随后的4-5年用筑巢式RT-PCR检测PML-RAR融合基因定期监测微小残留病）治疗的81例患者，中位随访21.2个月（8～64个月），血液学复发6例（复发率9%）。 Kaplan-Meier分析5年总生存率86.6±4.6％。65例诱导后CR的患者，5年RFS为82.7％。
欢迎肖教授的到来！
我有三个问题请教：
1 淋巴瘤细胞和一般幼稚淋巴细胞或ALL的淋巴细胞在形态上有什么区别？
2 如果不考虑白血病患者个人情况，理想的化疗是不是应该每次达到骨髓抑制？
3 现在发现很类型白血病、淋巴瘤与病毒感染有关，在这种情况下进行抗病毒治疗效果如何?
再次感谢！
hematologymds wrote:
版主这两个问题提得很棒，首先回答第一个问题。
在临床工作中，巨幼细胞性贫血与MDS的鉴别由于有些单位不能测FA和VitB12而变得困难，如何鉴别巨幼样变红细胞和巨幼红细胞就成了关键。
只有比较才有鉴别，请看附图。
巨幼样变红细胞主要见于早期红细胞，而巨幼红细胞见于各阶段有核红细胞，主要区别在细胞大小和核染色质。此外，还得从整体来看。巨幼贫外周血中性粒细胞分叶过多，无原始细胞，骨髓可见巨型晚幼粒细胞、巨型杆状核细胞、大巨核细胞和过分叶巨核细胞，而MDS外周血中性粒细胞主要异常为颗粒减少和假P-H异常，骨髓中可见小巨核细胞等。
您提及两者主要区别在细胞大小和核染色质，那位于同一阶段有核细胞，形态上的具体差别有哪些呢？
我个人观点是根据骨髓片是不能诊断淋巴瘤骨髓转移的，淋巴瘤的诊断必须根据髓外组织病理。
在WHO分型中对FAB ALL做了如下修订：
1.将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留白血病名称,如“前体B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病”、“慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤”；
2、ALL与淋巴母细胞淋巴瘤是同一疾病的不同临床表现，故应并入淋巴母细胞淋巴瘤；
3、不再使用L1、L2、L3分型；
4、ALL改称为前体T淋巴细胞白血病，前体B淋巴细胞白血病和Burkitt细胞白血病；
5、分型中应注明：
t(9;22)(q34;q11), BCR/A BL
11q23异常， MLL，
t(1;19)(q23;p13),E2A/PBX1，
t(12;21)(p12;q22),ETV/CBFα
由此可见，谈淋巴瘤细胞和一般幼稚淋巴细胞或ALL的淋巴细胞在形态上有什么区别也就意义不大了。
感染与血液病发生是近年研究的热点之一，如幽门螺杆菌与胃肠道淋巴瘤，EB病毒与某些NK细胞白血病/淋巴瘤等。病毒感染是病因，在其参与下细胞发生癌变，但“真正”癌变了的细胞再针对病因治疗我个人认为是没用的，但针对病因可以作为预防手段。
感谢肖教授的精彩而耐心的解答,令晚辈受益非浅！！！
再请教肖教授一个问题：
临床上经常碰到以发热，血三系减少为主要表现的病人，骨髓检查发现淋巴瘤样细胞，可伴脾脏肿大、肝功能异常，但是无浅表淋巴结肿大，不能得到淋巴结活检的病理依据，患者一般情况差，难以耐受脾切除手术，在没有病理依据的情况下这种病人能否诊断恶性淋巴瘤？该如何处理为好？
再次感谢肖教授！！！
以下这篇综述是有关外周血血细胞形态与血液病诊断，肖某人认为是近年来在血细胞形态领域中最好的一篇，特此推荐。
Bain BJ.Diagnosis from the Blood smear. N Engl J Med,2005, 353:498-507
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热烈欢迎肖志坚教授，希望能拯救血液板块的人气
再给大家推荐一篇有关形态学的极品综述。
Konoplev S, et al. Annals of Diagnostic Pathology, 2006,10:39-65
如果大家读了这两篇文章后还有问题，我们在集中讨论。
肖主任：您好！我有个问题。
我有一10年后复发的HL患者，10年前COPP方案，现省肿瘤医院予CHOP方案6周期，无效。又去医科院肿瘤医院诊治，病理为：HL结节硬化型，并发现有骨转移。携方案回我院：异环磷、VP16、表阿、地塞米松。HD为何给NHL方案？
非常感谢！！！
由于鄙人对淋巴瘤仅知道点皮毛，现将北京大学医学院高子芬和克晓燕两位教授联手为上海科学技术出版社刚出版的国内首部白细胞疾病专著“白细胞疾病基础理论和临床”力作附在后面，由于我没有征得两位作者和出版社的同意，肯请大家切勿转载或用作他用，肖某在此谢过大家了。
第三章 霍奇金淋巴瘤
要点提示 霍奇金淋巴瘤(HL)在西方国家约占所有淋巴瘤的30％，大多数发生于年轻人，常发生于淋巴结，最好发于颈部淋巴结；结外非常罕见。过去20年的研究，证实HL由两种实体构成，即结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，经典型霍奇金淋巴瘤又分为四个亚型。本章重点介绍HL的各型特点，临床分期及治疗。
第一节 概述
1832年Thomas Hodgkin描述了7例淋巴结不同寻常的疾病，但当时对其本质还缺乏认识，直到30多年后Wilks等人以Thomas Hodgkin的名字将这种病命名为Hodgkin’s Disease(霍奇金病，简称HD)。19世纪后期，霍奇金病中的特殊巨细胞的特点才被描述。Sternberg和Reed首次详细地描述了霍奇金病中的特殊巨细胞——后来被称为S-R细胞（或R-S细胞）。过去的40多年里，HD的临床特征、疾病发生及演进、正确诊断、准确分期、治疗方案等方面和非霍奇金淋巴瘤相比都有了很大进步。虽如此，HD仍是研究的热点，其细胞起源、更好的病理诊断标准、更优的治疗方案等方面成为深入研究的课题。2001年WHO分类中将HD改称为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）
霍奇金淋巴瘤有以下共同特征：①常发生于淋巴结，最好发于颈部淋巴结；结外非常罕见。②大多数发生于年轻人。③肿瘤组织常有分散的、大的单核和多核瘤细胞（即诊断性Hodgkin细胞和Reed-Sternberg细胞，简称HRS细胞）和丰富的、混合性的、感染性非肿瘤细胞为背景细胞。④肿瘤细胞常被T淋巴细胞环绕，形成玫瑰花样结构。
霍奇金淋巴瘤在西方国家约占所有淋巴瘤的30％。近年来，相比于非霍奇金淋巴瘤其发生率没有明显变化（非霍奇金淋巴瘤的发生率稳步上升），国内约占淋巴瘤的不足10％。
第二节 病因与发病机制
霍奇金淋巴瘤(HL)的病因及发病机制目前尚不清楚，研究最多的是和EBV的关系。Herbst和Colleagues等用PCR方法对198例HL患者的冰冻和石蜡包埋组织进行EBV的DNA序列检测，58％为阳性。Brousset等用原位杂交的方法检测55例HL的R-S细胞中的EBV-mRNA，结果27.3％阳性。研究发现，经典的混合细胞型霍奇金淋巴瘤（mixed cellularity Hodgkin lymphoma,MCHL）最常检测到EBV，经典的结节硬化型霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis Hodgkin lymphoma,NSHL）则较少见，结节性淋巴细胞为主型（lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma,NLPHL）最少见。在15岁以下及50岁以上的HL患者中，EBV检测阳性率较高，而年轻的成年人则较少检测到。与EBV相关的HL较多发生于贫困地区和不发达国家。我国儿童医院的报道儿童HL的EBV高达100％的相关性，成人报道约40％～60％。在有HIV感染的HL患者中EBV的发生率接近100％。EBV有A型和B型，目前的研究发现大多数HL病例与EBV－A型相关，约30％病例与两型均相关。有EBV感染的HL，其R-S细胞常表达LMP-1(一种与HRS细胞生长有关的转膜蛋白)。另外发现在有免疫缺陷的患者中，尤其是有T细胞免疫缺陷的患者中，HL的发生率比较高。
在发病机制方面，目前研究比较多的是HL与基因异常的关系。许多研究发现HL伴有B和T淋巴细胞起源的克隆性细胞遗传学异常：肿瘤抑制基因，如P53，和某些癌基因，如ETS、MYB、MYC、BCL-2等的异常似乎与HL的发病有关。有报道除结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤(NLPHL)外，在其他各型HL中都检测到P53的点突变。Fonatsch等人发现HL的染色体畸变常与某些癌基因有关，最常见的与染色体畸变有关的基因有RAS、MYC、MYM、MET、TCRβ、ETS1、ETST3D、ETSE、IgH、ETS2等基因。有研究表明染色体不稳定性的缺陷易导致对HL易感性的增加，且在HL患者治疗的过程中继发其它恶性病变的几率增加。
关于HL肿瘤细胞起源的研究，有以下几种观点：
1.生发中心B细胞来源 Rajewsky等把提取的单个HRS细胞中的免疫球蛋白基因放大，把它们同正常生发中心B细胞做比较，结果发现HRS细胞重排的免疫球蛋白基因有体细胞突变，这一点强烈提示HRS细胞起源于生发中心B细胞或记忆性B细胞。另外一些研究发现HRS细胞表达BCL-6(生发中心B细胞表达的转录因子)、CD138（或SYN-1，一种生发中心后B细胞分化有关的蛋白聚糖）。
2.T细胞来源 少数HRS细胞有克隆性TCR基因重排且表达T细胞抗原。最近，部分研究发现10％～18％HL患者的HRS细胞表达GramB、Perforin、TIA-1等细胞毒性分子，据此认为少部分HRS细胞起源于细胞毒性T细胞。
3.树突细胞来源 Pinkus等人发现HRS细胞与指突状树突细胞有共同的特征，推测HRS细胞可能起源于指突状树突细胞。
第二节 霍奇金淋巴瘤的分型
过去20年的研究，证实HL由两种实体构成，即结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）和经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma,CHL），经典型霍奇金淋巴瘤又分为四个亚型，它们在临床特征、生物学行为、形态学、免疫表型、基因重排情况、背景细胞等方面均不同。具体分型如下：
1.结节性淋巴细胞为主型；
2.经典型：
(1)结节硬化型（nodular sclerosis HL,NSHL）；
(2)混合细胞型（mixed celularity HL,MCHL）；
(3)淋巴细胞丰富型（lymphocyte rich CHL,LRCHL）；
(4)淋巴细胞消减型（lymphocyte depleted HL,LDHL）。
一、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）
NLPHL是一种单克隆性B细胞肿瘤，其特征为结节性或弥漫分布的多形性的分散的大细胞（爆米花样细胞－popcorn cell或L＆H细胞－Lymphocytic and/or Histiocytic R-S cell)和非肿瘤性淋巴细胞一起，存在于由滤泡树突细胞构成的大的球形网状组织结构内。目前是否存在单纯的弥漫性淋巴细胞为主型HL尚不清楚，过去诊断的弥漫性淋巴细胞为主型HL也许是富于淋巴细胞的经典HL或富于T细胞的大B细胞淋巴瘤。目前，有些NLPHL和富于T细胞的大B细胞淋巴瘤有重叠，难以鉴别。
病理形态学上，可见淋巴结结构全部或部分被结节性或结节和弥漫浸润性病变所取代。镜下见细胞主要为小淋巴细胞，另有组织细胞、上皮样组织细胞和混合性L＆H细胞。L＆H细胞特点为细胞体积大，核大，胞浆少，核常折叠或多叶，有时分叶极显著，称之为爆米花样细胞。染色质大多呈小泡状，有薄的核膜包绕。核仁常多形性，嗜碱性，较经典HRS细胞小。L＆H细胞约占所有细胞的10％，且常集中分布于结节的中央，但不黏着在一起。在结节的边缘有时可见组织细胞、浆细胞。弥漫性区域主要由小淋巴细胞和单个或成簇的组织细胞构成。
NLPHL的细胞免疫组化特点：几乎所有病例的L＆H细胞都表达CD20、D79a、BCL-6、CD45，而不表达CD15和CD30。大多数L＆H细胞被CD3+ T细胞环绕，Oct2和BoB-1有助于鉴别NLPHL和CHL，在NLPHL中的L＆H细胞Oct2和BoB-1均有表达，而CHL只有20％Oct2和BoB-1之一阳性。NLPHL的分子生物学特点：只有在分离出的L＆H细胞的DNA才可检测出单克隆性基因重排，且基因重排常是功能性的。免疫球蛋白mRNA的转录在大多数L＆H细胞可检测到。L＆H细胞的潜在EBV感染持续阴性，但其旁细胞可以EBV阳性。
二、经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）
CHL是一种单克隆性淋巴细胞肿瘤，其特点是在多种非肿瘤性细胞（小淋巴细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞、纤维母细胞、胶原纤维）的背景中见有单核的Hodgkin细胞和多核R-S细胞。根据反应性细胞和R-S细胞的不同形态，CHL又分为四个亚型，即如前所述的NSHL、MCHL、LRCHL、LDHL。此四个亚型中的单核和多核瘤细胞的免疫表型和遗传学特征是相同的，但此四型的临床特征和与EBV的相关性是不同的。
（一） CHL病理组织学
肉眼可见淋巴结增大，被膜破坏，切面鱼肉状。在NSHL病例，结节明显，可见致密胶原带，被膜增厚。脾受累时，在白髄内可见分散的结节。有时肿物可很大。镜下常可见淋巴结结构被混合着感染性背景细胞的、不同数量的HRS细胞所掩盖。经典的诊断性R-S细胞体积大，有丰富的轻度嗜碱性的胞浆，至少有2个核分叶或胞核，核大，核膜清楚明显，染色质苍白，且常有显著嗜酸性核仁。诊断性R-S细胞在2个分叶核中至少有2个核仁。单核细胞被称为Hodgkin细胞。有些HRS细胞有致密的胞浆和固缩的核（木乃伊细胞或干尸细胞）。陷窝细胞是NSHL的特征（图7-3-1）。肿瘤细胞仅代表0.1％～10％的细胞浸润。反应性背景细胞因CHL亚型不同而不同。第二部位的累及（骨髓和肝），根据感染性背景细胞中的CD15+和（或）CD30+的细胞来判断，但在经典的HL患者其它部位受累的诊断中，并不需要找到典型的R-S细胞。
（二） CHL的免疫表型
几乎所有CHL病例的HRS细胞均表达CD30，75％～85%病例CD15+，CD15的表达可仅见于小部分肿瘤细胞。40％病例CD20可以有表达，但密度不同，且仅一小部分瘤细胞表达。HRS细胞的B细胞特征可被B细胞特异性激活蛋白BSAP显示出来，在90％的CHL病例BSAP(+)。HRS细胞的BSAP着色较反应性B细胞浅。CHL的分子生物学特点：80％的CHL的HRS细胞有单克隆Ig基因重排，很少病例有单克隆TCR基因重排。CHL中的HRS细胞的EBV感染根据不同的组织亚型和不同的流行病学因素而不同，MCHL型感染率最高，占75％，NSHL型最低，占10％～40％。在发展中国家和有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者EBV感染发生率高，接近100％。而且不同的地理区域感染EBV的类型也不同。发达国家EBV-A型普遍，发展中国家EBV-B型普遍，或两型有二重感染。EBV阳性的HL病例在复发时常常有同型EBV表达。EBV感染的HRS细胞表达LMP-1和EBNA-1，而不表达EBNA-2，这种表达方式是潜伏B型EBV感染的特征。
（三）各亚型的特点
1.NSHL 其特点为在至少一个结节型和陷窝型HRS细胞周围有胶原带围绕。NSHL在CHL中大约占70％，中位发病年龄28岁，男女比例为1:1，80％有纵隔累及，且54％病变范围很大。脾、肺受累占10％，骨髓受累占3％。大多数患者诊断时为临床II期，40％有B症状。
（1）病理组织学 淋巴结呈结节性生长，可见胶原带及陷窝细胞。瘤组织内有多种不同数量的HRS细胞、小淋巴细胞、其它非肿瘤性炎细胞。NSHL的HRS细胞倾向于有更多小的分叶的核，在福而马林固定的组织，由于胞浆膜的收缩，细胞看起来像在陷窝内，因此被称为陷窝细胞（图7-3-1，图7-3-2）。
（2）免疫组化特点 同CHL，见前面所述。较其它亚型，LMP-1表达较少（10％～40％）。
2.MCHL 其特点是分散的经典HRS细胞分布于弥漫或与模糊结节混合着的炎细胞的背景中，没有纤维化。现在MCHL是一种真正的亚型，而非作为那些难以分类病例的废纸篓。MCHL大约占CHL的20％～25％，在有HIV感染者及发展中国家发病率更高。中位发病年龄是37岁，男性占70％。常累及外周淋巴结，纵隔受累少见。脾受累30％，骨髓受累10％，肝受累3％，其它器官受累约1％～3％。诊断时常为临床III－Ⅳ期，B症状常见。
（1）病理组织学 淋巴结结构常被破坏，淋巴结被膜不增厚，背景细胞混杂，细胞成分构成变化很大。嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、组织细胞、浆细胞常可见，其中一种细胞成分可很显著。组织细胞可呈现上皮细胞样，且形成肉芽肿样病变。HRS细胞看起来较典型（图7-3-2）。
（2）免疫组化特点：同CHL，见前面所述。
EBV常（＋），约占75％，多于NSHL和LRCHL型。
3.LRCHL 其特点为有分散的HRS细胞和结节（常有）或弥漫的细胞背景，背景细胞的特点是有丰富的小淋巴细胞，缺少中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润。LCRHL约占所有HL的5％，与NLPHL发生率相似，中位年龄较其它CHL和NLPHL高，男性约占70％。LRCHL最常发生于外周淋巴结，纵隔受累约占15％。大多数患者为临床I或II期，B症状少见，临床症状类似于NLPHL，但多部位复发少见。
（1）病理组织学 LRCHL有两种生长方式，即结节围绕大多数受累组织的普通结节型和少见的背景为小淋巴细胞与大量组织细胞的混合弥漫型。HRS细胞常在扩大的套状区细胞中发现，一部分似L＆H细胞或单核陷窝细胞（图7-3-3，图7-3-4）。
（2）免疫组化特点 同其它CHL相似（CD30+,CD15+/-,CD20-/+）。结节内的小淋巴细胞显示套区细胞的特征（IgM+、IgD+）。
4.LDHL 是一种弥漫型CHL，是最少发生的HL，发生率（占HL）少于5％。中位年龄为37岁，75％为男性，常与HIV感染有关，常发生于发展中国家。腹部器官、腹膜后淋巴结、骨髓常选择性被累及，外周淋巴结被累及相对较少。70％发生于晚期，80％有B症状。有丰富的HRS细胞和（或）非肿瘤性淋巴细胞的减少。
病理组织学：LDHL的表现多种多样，但其相同特点是HRS细胞相比于背景淋巴细胞占优势。有一型也许相似于MCHL，但其标准型HRS细胞增多，有些病例多形性HRS细胞显著，形成一种肉瘤样图像，这些病例与间变性的弥漫性大B细胞淋巴瘤鉴别较难。（图7-3-4）另一种类型特征是弥漫性纤维化，有或没有纤维母细胞分化，且只有少数HRS细胞。如果结节硬化型纤维化出现，这种疾病就应诊断为NSHL。免疫组织化学特点：与其它CHL相同。大多数HIV感染的病例有EBV感染，且LMP-1(+)。
图7-3-1 经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。
结缔组织增生将淋巴细胞及肿瘤细胞分隔成结节状，
结节内见多量体积较大的陷窝细胞(lacunar cell)。（HE）
图7-3-2 经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。
单克隆抗体CD15标记，阳性信号位于瘤细胞的胞膜和胞浆内。（DAB）
图7-3-3 经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。
可见典型的R-S细胞，背景为淋巴细胞、组织细胞混合性增生。（HE）
图7-3-4 经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。
单克隆抗体CD30标记，阳性信号位于瘤细胞胞膜上和胞浆的Golgi器上。（DAB）
第四节 临床表现
霍奇金淋巴瘤（HL）主要侵犯淋巴系统，年轻人多见，早期临床进展缓慢，主要表现为浅表淋巴结肿大，与NHL病变跳跃性发展不同，HL病变沿淋巴结引流方向扩散。由于病变侵犯部位不同，其临床表现各异。
（一）初发症状与淋巴结肿大
淋巴结肿大为HL最常见的症状。慢性、进行性、无痛性浅表淋巴结肿大常为HL首发症状，其中首发于颈部淋巴结者占60％～80％，而结外受侵为首发症状者较少见。根据HL累及部位的不同，可出现相应淋巴结区的局部症状和压迫症状；结外病变则可出现累及器官的相应症状。中国医学科学院肿瘤医院5 101例HL统计表明：HL原发于淋巴结内占78.2％，原发于结外者占20.2％。结内以颈部和隔上淋巴结肿大最为多见，其次见于腋下和腹股沟，其他部位较少受侵。淋巴结质韧、饱满、边缘清楚、早期可活动，晚期相互融合，少数与皮肤粘连可出现破溃等表现；体积大小不等，大者直径可达数十厘米，有些患者淋巴结可随发热而增大，热退后缩小。
（二）全身症状
主要为发热、盗汗和体重减轻，其次为皮肤瘙痒和乏力。HL的发热可以表现为任何形式，包括持续低热、不规则间歇性发热或偶尔高热，抗感染治疗多无效。约15％的HL患者表现为周期性发热，也称为Murchison-Pel-Ebstern热。其特点为：体温逐渐上升，波动于38℃～40℃之间数天，不经治疗可逐渐降至正常，经过10天或更长时间的间歇期，体温再次上升，如此周而复始，并逐渐缩短间歇期。患者发热时周身不适、乏力和食欲不振，体温下降后立感轻快。盗汗、持续明显消瘦和皮肤瘙痒均为HL较常见的症状，瘙痒初见于局部，可渐发展至全身，开始轻度瘙痒，表皮脱落，皮肤增厚，严重时可因抓破皮肤引起感染和皮肤色素沉着。饮酒痛为HL的另一特殊症状，即饮酒后出现肿瘤部位疼痛，常于饮酒后数分钟至几小时内发生，机制不清。
（三） 压迫症状
深部淋巴结肿大早期无明显症状，晚期多表现为相应的压迫症状。如：纵隔淋巴结肿大，可以压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，也可压迫食管和气管，引起吞咽受阻和呼吸困难。或压迫喉返神经引起麻痹声嘶等；病变也可侵犯肺和心包。腹腔淋巴结肿大，可挤压胃肠道引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，导致尿毒症。咽淋巴环（包括扁桃体、鼻咽部和舌根部）肿大，可有破溃或疼痛，影响进食、呼吸或出现鼻堵，肿块触之有一定硬度，常累及颈部淋巴结，抗炎治疗多无效。
（四）淋巴结外受累
原发结外淋巴瘤（primary extranodal lymphoma，PENL）由于受侵部位和器官不同临床表现多样，并缺乏特异性症状、体症，容易造成误诊或漏诊，有作者曾报道PENL误诊率高达50%～60 %，直接影响正确诊断与治疗，应引起足够重视。原发于结外的HL是否存在一直有争议，HL结外受累率明显低于NHL，以脾脏、肺脏等略多见。
1.脾脏病变 脾原发性淋巴瘤占淋巴瘤发病率不到1%，且多为非霍奇金淋巴瘤（NHL）， 临床诊断脾脏原发HL应十分小心，HL脾脏受累较多见，约占1/3，临床上判断HL是否累及脾脏不能仅依据查体及影像学检查， 往往要采用剖腹探查术和脾切除才能确诊。
2.肝脏病变 首发于肝的HL极罕见，随病程进展，晚期侵犯肝者较多见，可出现黄疸、腹水。因肝脏病变常呈弥漫性，CT检查常不易诊断；有时呈占位性病变，经肝穿刺活检或剖腹探查可确诊。临床表现为肝脏弥漫性肿大，质地中等硬度，少数可扪及结节，肝功检查多正常，严重者可有肝功异常。
3.胃肠道病变 原发于胃肠道的淋巴瘤多为NHL，HL仅占胃肠道ML的1.5%左右。其临床表现与一般胃肠道肿瘤无明显区别。有文献认为：HL可有成纤维反应，NHL无成纤维反应。淋巴瘤常累及小肠和胃，其他如食管、结肠、直肠，胰腺等部位均罕见。临床症状常为腹痛、腹部包块、呕吐、呕血、黑便等。胃HL可形成较大肿块，X射线造影显示广泛的充盈缺损和巨大溃疡。与胃HL相比，小肠HL病程较短、症状也较明显，80％表现为腹痛，晚期可有小肠梗阻表现，甚至可发生肠穿孔和肠套叠。
4.肺部病变 HL累及肺部较NHL常见，发病率为15％～40％，以结节硬化型（NS）多见，女性和老年患者多见。病变多为气管或主支气管周围淋巴结原发HL累及肺实质或胸膜，病变压迫淋巴管或致静脉阻塞时可见胸腔积液。临床患者可表现呼吸道和全身症状。如刺激性干咳、粘液痰、气促和胸闷、呼吸困难、胸痛、咯血、少数可出现声音嘶哑或上腔静脉综合征；约一半患者出现体重减轻、发热、盗汗等B症状。由于肺HL形态多变，应注意与放射治疗的影响、化疗药物反应、以及肺部感染相区别。肺原发HL极少见，必须有病理学典型HL改变、病变局限于肺、无肺门淋巴结或仅有肺门小淋巴结以及排除其他部位受侵才可诊断。
5.心脏病变 心脏受侵极罕见，但心包积液可由邻近纵隔HL直接浸润所致。可出现胸闷、气促、上腔静脉压迫综合征、心律失常及非特异性心电图表现等。
6.皮肤损害 皮肤HL多继发于系统性疾病，原发者罕见。Guitart报道HL继发皮肤侵犯的发生率0.5%，而原发性皮肤淋巴瘤（Primary cutaneous HL，PCHL）约占霍奇金淋巴瘤的0.06%。HL累及皮肤通常表明病变已进入第Ⅳ期，预后很差。而PCHL临床进展缓慢，一般不侵及内脏器官，预后相对较好。
7.骨骼、骨髓病变 骨的HL甚少见，约占0％～5％。可发生于进展期疾病中的血源性播散，或由于局部淋巴结病变扩散到邻近骨骼。多见于胸椎、腰椎、骨盆，肋骨和颅骨次之，病变多为溶骨性改变。临床主要表现为骨骼疼痛，部分病例可有局部发热、肿胀或触及软组织肿块。HL累及骨髓较NHL少见，文献报道9％～14％，但在尸检中可达30％～50％。多部位穿刺可提高阳性率。
8.神经系统病变 多见于NHL，HL少见。HL引起中枢神经系统损害多发生在晚期，其中以骨髓压迫症最常见，也可有脑内病变。临床可表现为头痛、颅内压增高、癫痫样发作、颅神经麻痹等。
9.泌尿系统病变 HL较NHL少见。肾脏受侵多为双侧结节型浸润，可引起肾肿大、高血压及尿毒症。原发于膀胱病变也很少见。
10.其它部位损害 少见部位还有扁桃体、鼻咽部、胸腺、前列腺、肾上腺等器官，而生殖系统恶性淋巴瘤几乎皆为NHL。类脂质肾病的肾脏综合征是一种霍奇金淋巴瘤的少见表现，并且偶尔伴有免疫复合物沉积于肾小球，临床上表现为血尿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、浮肿。
第五节 实验室检查
（一）病理活检
淋巴结活检是确诊HL及病理类型的主要依据。应尽量选择受炎症干扰较小部位，完整切除肿大、丰满、质韧的浅表淋巴结，以便观察淋巴结结构，并做淋巴结印片进行细胞形态学观察。颌下淋巴结、腹股沟淋巴结肿大多与口腔内炎症、下肢感染有关，尽量不取。当累及其他组织时，有条件者尽量取活检，肝、脾、腹膜后淋巴结、骨等难以活检部位可在B超或CT引导下穿刺活检或涂片进行病理检查。
（二）外周血常规
血象变化大多为非特异性，早期无明显改变，晚期常有轻到重度贫血，与胃肠道少量失血、治疗后骨髓增生减低、继发感染、继发自身免疫性溶血和肿瘤骨髓侵犯等相关。白细胞计数一般在正常范围，晚期常有白细胞、淋巴细胞减少，嗜酸细胞增加。血小板早期多正常，伴发ITP、疾病晚期或放疗、化疗后可减少，甚至发生出血倾向。外周血中RS细胞极罕见；并发白血病时，可有白血病的血象特点。
（三）骨髓象
早期正常，约有3％HL病例骨髓涂片可找到RS细胞，对诊断有特殊价值，但呈RS细胞白血病者极为罕见，骨髓活检发现RS细胞及其单核细胞变异型阳性率高于涂片，可达9％～22％。HL骨髓受侵常伴广泛纤维化。LDHL或MCHL易合并骨髓受侵，而NSHL和NLPHL很少见。并发ANLL时可显示白血病骨髓象的特点。
（四）与预后相关的血液及生化检查
血沉、β2-微球蛋白（β2－MG）、血清乳酸脱氢酶（LDH）是临床常用的、协助判断患者预后的指标。HL活动期血沉常增快，缓解期恢复正常；β2-MG与肿瘤负荷相关，其持续升高是预后不良的征兆；IL-2R水平与疾病的严重程度相关，具有较明显临床症状或复发的患者可溶性IL-2R常升高，上述改变可协助判断患者预后及是否有早期复发。其他，如中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）、血清碱性磷酸酶（AKP）、血清铁蛋白（SF）亦随病情进展而增高；血浆蛋白电泳显示半数晚期病例γ球蛋白含量减少、α2球蛋白升高、CRP、C3及Fg也可升高；早期有40％患者IgG、IgA稍升高，而IgM降低。
（五）影像学检查
（1）X线检查 常用来筛查深部淋巴结肿大。累及纵隔的淋巴瘤X线表现为纵膈增宽，双侧不对称的淋巴结肿大影，轮廓清楚，密度均匀无钙化；侧位胸片肿瘤多位于纵隔的中上部；侵及胸膜可表现为胸腔积液。淋巴瘤骨浸润X线表现依病变部位和程度而不同，绝大多数为占位性改变，可见溶骨、破骨性改变和病理性骨折。侵犯脊椎时肿物可侵犯数节椎骨或沿椎管浸润。胃肠道淋巴瘤钡剂造影可见腔内不规则充盈缺损导致局部狭窄或扩张，也可见肠壁弥漫性增厚。
（2）CT 为淋巴瘤分期首选影像方法。CT能精确观察纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并能发现上腹部及腹膜后肿大的淋巴结和肝、脾病变。胸片阴性者CT可检出5％～30％肺部病变，胸片异常者CT可进一步发现25％～42％胸片漏诊的病变。腹部、盆腔CT能准确发现≥1.5cm的淋巴结，血管增强扫描有助于提高诊断的特异性。
（3）B超 亦为淋巴瘤分期常用的手段，其优点为无创伤性、收费低、操作简便、可多轴面扫查。除浅表淋巴结外，B超能发现腹部、盆腔肿大的淋巴结和器官受侵，根据淋巴结结构有无破坏和血流情况可协助判断肿大淋巴结的良恶性。在超声导引下进行组织活检是目前常用的手段。B超与CT检查有很高的互补性。
（4）MRI 不做为首选，MRI易于显示胸腔肿大淋巴结，采用专门的脉冲频率可增强淋巴瘤的显示。对于纵隔、腹膜后和盆腔淋巴结的敏感性与CT相仿，肺门淋巴结的敏感性稍高于CT，对于肠系膜淋巴结的敏感性由于运动伪影的影响观察不够满意。在鉴别治疗后纤维化与肿瘤残存或复发时有一定的优势；当患者对碘等CT造影剂过敏时，可通过MRI鉴别淋巴结与血管，同时对肝、脾、肾、胰腺等实质器官的受侵较敏感。Dohner等研究了30例淋巴瘤患者MRI与骨髓活检的关系，除4例不符外，其余MRI与骨髓活检结果一致．认为MRI是确定淋巴瘤骨髓侵犯的一个敏感方法，可作为骨髓形态学检查的补充。
（5）淋巴造影术 1952年kinmouth穿刺表浅淋巴管造影成功。他通过足背淋巴插管，注射以碘为主要成分的造影剂，使淋巴结显影。其优点是可提供正常大小淋巴结的精细结构，且淋巴结显影可保持1年以上，可用于诊断及治疗过程中或治疗后疾病评估，也可注入药物对淋巴瘤进行治疗。此方法对腹膜后和盆腔淋巴结的敏感性和特异性在90％以上，比CT的敏感性高10％，且更特异和精确，能够弥补腹部CT扫描的不足。近年由于CT、MRI的出现和淋巴造影本身的局限性和创伤性，淋巴造影术已很少应用。
（6）淋巴结核素扫描 常用的核素为镓（Ga）。镓能被存活的肿瘤细胞摄取，且摄取量与肿瘤恶性程度和病变活动正相关，所以Ga-67扫描对于识别隐伏的HL，判断淋巴结的良恶性及肿大程度有一定优势。但镓扫描有较高的假阳性或假阴性结果。PET为氟18标记的葡萄糖代谢成像技术，肿瘤细胞对葡萄糖的摄取与肿瘤恶性程度和病变活动正相关，目前越来越广泛的用于肿瘤临床，对弥漫性大B细胞淋巴瘤的预后和疗效判断有肯定的意义具有临床应用前景。
（7）99mTc全身骨扫描 用放射性核素99mTc标记亚甲基二膦酸盐（MDP）等示踪剂，利用其高度聚集于肝、脾、淋巴、骨髓等网状内皮系统的特点，间接反应各部分骨髓造血组织的活性水平，寻找淋巴瘤骨髓受侵病灶，对选择穿刺定位有重要临床价值。
（8）外科腹腔探查 主要用于淋巴瘤的分期。由于影像技术的发展，现在剖腹探查除为明确诊断外已很少在HL分期中应用。
第六节 鉴别诊断
1.慢性淋巴结炎 多有感染灶，淋巴结在急性期表现为红、肿、热、痛，质地多较软，活动。而HL的淋巴结肿大多较大，质地韧，多普勒彩超可见形态破坏，血流丰富，病理活检容易鉴别。
2.淋巴结结核 多有身体其它部位结核表现，如肺结核、肠结核等。须注意结核中毒症状与淋巴瘤的B症状相鉴别。
3.组织细胞坏死性淋巴结炎 为病毒感染后自限性疾病，表现为持续高热，外周血白细胞不升高或降低，抗生素治疗无效。一般2周～4周后体温下降，淋巴结活检可明确诊断。
4.结节病 多见于青年及中年人，常侵及肺门处淋巴结，可有发热，血清血管紧张素转换酶升高，Kvein试验多为阳性。病理可以明确诊断。
5.Castleman病 又称巨大淋巴结增生，由Castleman与1954年首先报道，病因及发病机制目前尚不清楚，可能与炎症、感染及免疫调节异常等因素有关。有报道IL-6可能是引起本病的重要细胞因子。临床分为局灶性与多中心性，病理分为透明血管型及浆细胞型。临床表现为发热、无痛性巨大淋巴结肿大，局灶型血管滤泡性淋巴组织增生，肿物切除后可长期存活。
6.淋巴结转移癌 多有原发灶的表现，淋巴结活检可以明确诊断。
7.NLPHL需与淋巴结生发中心进行性转化（progressively transformed germinal centers,PTGC）、滤泡性淋巴瘤、LRCHL鉴别，除形态学特点外，单克隆抗体的应用是非常重要的。MCHL需与血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤鉴别。LRCHL需与NLPHL、富于T细胞或富于组织细胞的B细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤及其相关的淋巴组织增生性疾病、滤泡性淋巴瘤鉴别，这些细胞常表达B细胞抗原和CD45，而不表达CD30、CD15。LDHL需与间变性大细胞淋巴瘤鉴别，因两者在临床表现、形态学、免疫表型等方面都有相同点，故鉴别有一定难度。
第七节 临床分期
根据病理活检结果、全身症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等结果做出的临床分期（clinical stage，CS），以及在此基础上通过损伤性操作如剖腹探查及骨髓活检做出的病理分期（pathological stage，PS）对治疗方案的选择、预后判断具有重要意义。近年来，剖腹探查指征掌握极严，仅限于为明确诊断或ⅡA或以下并计划用斗篷（外套）式放疗的患者。目前国内外公认的HL分期标准系由1971年举行的Ann Arbor会议所建议。如下表（7-3-1）：
表7-3-1 HL分期标准
分期 病变累及部位
Ⅰ期
Ⅱ期 为病变仅限于1个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（ⅠE）；
为病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（ⅡE）；
Ⅲ期 为横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾受累（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE）或脾和局限性结外器官受累（ⅢSE）；
Ⅳ期 为1个或多个结外器官弥漫性受侵，伴或不伴淋巴结肿大。
临床分组：根据有无全身症状分为A和B两组，无症状者为A组，有如下1个或1个以上症状者为B组。①发热﹥38℃，连续3天以上，且无感染原因；②体重半年内减轻10%以上；③盗汗。
第八节 治疗
一、治疗原则
（一）根据临床分期制定的传统治疗模式
（1）ⅠA和ⅡA期 次全淋巴结照射（STNI）。
（2）ⅠB和ⅡA-B期 全淋巴结照射，妇女除更年期、绝经期外，不做盆腔照射，放疗后化疗4周期。
（3）ⅢA期或I、Ⅱ期中淋巴细胞削减型及大纵隔者，先化疗3周期再放疗，继之再化疗3周期。
（4）ⅢB期及ⅣA－ⅣB期 以联合化疗为主，共6周期或6周期以上（CR后再加2周期），必要时局部放疗。
（5）儿童及未成年患者 以足量联合化疔为主。如需加放疗，根据不同年龄调整剂量如下：<5岁20Gy，5岁～l0岁25Gy，11岁～15岁30Gy。
（二）根据危险因素调整的HL的治疗原则
自90年代起，许多学者相继发现同期的HL，其治愈率有很大差异，通过统计分析，提出影响预后的危险因素：①年龄>50岁。②血沉（ESR）>50mm/h或>30mm/h伴有B症状。③3个或更多淋巴结区受累。④纵隔大肿块。欧洲肿瘤研究和治疗组织（EORTC）结合危险因素将临床分期（CS）Ⅰ及Ⅱ期HL分为预后良好型（very favorable）和预后不良型（unfavorable）。
1.预后良好型 定义为病理分期（PS）Ⅰ、Ⅱ期，无上述危险因素者。目前针对该组患者的治疗原则为：采用化疗加放疗的综合治疗方式，4轮ABVD方案化疗联合累及野放疗（36Gy～40Gy），或次全淋巴结放疗（36Gy～40Gy），或6轮EBVP化疗联合累及野放疗。
2.预后不良型 Ⅰ、Ⅱ期，伴有上述危险因素之一者。亦建议采用化疗加受累野放疗，对该组患者应给予6～8轮的ABVD（完全缓解后再给2轮），大纵隔患者应接受辅助性斗篷野放疗。同时可应用强化化疗方案，如BEACOPP和Stanford V方案等。
3.中、晚期HL（Ⅲ~Ⅳ期）的治疗原则 中晚期HL（Ⅲ、Ⅳ期）以化疗为主，目前公认的标准的化疗方案为ABVD或MOPP/ABVD交替。以上方案应连续给予6周期，或达完全缓解（CR）后再加2周期。许多研究亦表明，联合放疗治疗进展期HL疗效较单用化疗好，对具有巨块病变者，特别是纵隔巨块病变者，建议采用以上方案化疗6周期后再加受累野放疗。对某些高危进展期HL，在治疗早期选用高剂量化疗联合自体造血干细胞移植的方案正在研究。
二、放射治疗
HL是对放疗最敏感的肿瘤之一，因此，放疗在HL治疗中的地位十分重要。尤期对早期HL，单纯放疗能使部分患者达到治愈。
（一）常用照射野
（1）受累野（involved field，IF） 表示照射野只包括临床有肿瘤的区域。由于目前早期HL多采用化疗加放疗的联合治疗，缩小了照射范围，故多采用受累野放疗。
（2）扩大野（extended field，EF） 称斗篷野或倒Y野，病变原发于膈上者采用斗篷野，原发于膈下者采用倒Y野。
（3）次全淋巴结或全淋巴结照射野（subtotal nodal irradiation，STNI；total nodal irradiation，TNI） STNI对于原发病变位于膈上的患者指采用斗篷野+锄形野，对原发病变位于膈下者，采用锄形野+倒Y野+小斗篷野。TNI指斗篷野+锄形野+倒Y野。
（二）常用放疗根治剂量
临床实践表明，照射剂量大小，与疗效好坏关系密切。早期HL患者接受大剂量、扩大野照射，无病进展率（FFP）明显高于低剂量累计野照射。但剂量增加有一定的限度，通常，除具有纵隔巨大病变、结外病变或3个以上部位淋巴结受累者，30Gy足以治疗Ⅰ、Ⅱ期亚临床病变。随着化疗的联合应用，放疗的剂量可相应减低，不影响疗效。
（三）放疗在不同病期的应用
1.对于预后良好、病理分期（PS）为Ⅰ、Ⅱ期的早期HL患者单纯放疗可以起到根治作用，长期疾病控制率达80％～85％。MPA（斗篷和主动脉旁照射）为常用的标准方案，扩大照射范围并不能改善患者的长期存活率。但Ⅰ、Ⅱ患者由于有20％～30％的风险伴有脾或腹部淋巴结隐伏病变，一般需联合化疗。只有经剖腹探查及脾脏切除活检均阴性的患者选择单纯MPA放疗。
2.放疗对晚期（Ⅲ、Ⅳ）期HL，尤其是Ⅳ期以前、纵隔受累、病理分型为NSHL，NLPHL的患者的治疗中起辅助作用，也可用于化疗后局部淋巴结复发、及行外周或骨髓干细胞移植的患者。
三、挽救治疗
MOPP、ABVD方案及交替方案是治疗HL的标准方案，ABVD方案（阿霉素、博莱霉素、长春花碱、氮烯咪胺），与MOPP无交叉耐药，对于MOPP治疗无效的病例，仍可达到75％～80％的CR率，且不良反应较轻。MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强地松）方案一直被认为是治疗晚期HL的经典性方案，CR率为81%，治疗后4年生存率为47%；但不良反应如骨髓抑制、神经毒性、不育及治疗后继发二次肿瘤等限制了其应用。 MOPP/ABVD按周期交替确能提高首程治疗的CR率，其疗效显著高于MOPP方案，但与ABVD方案相比无显著差异，考虑到交替方案对生殖系统机能的损害，因此许多学者认为ABVD疗效与交替方案相当，但长期毒性低，可作为HL一线治疗的标准化疗方案。上述标准方案可治愈大部分晚期HL患者，但是仍有1/3的患者对一线治疗不敏感或复发，需要挽救治疗。年龄，复发部位，复发时疾病严重程度，缓解持续时间，及有无全身症状可影响挽救治疗的成功与否。
1.单纯放疗后复发的解救治疗 早期HL放疗后复发采取联合化疗能取得令人满意的结果，不需高剂量化疗联合自体造血干细胞移植。复发后疾病分期仍然是影响解救治疗预后的主要因素，另外淋巴细胞为主型和结节硬化型患者的疗效明显优于混合细胞型及淋巴细胞消减型。对此类患者ABVD方案优于MOPP方案，米兰研究组显示MOPP和ABVD治疗后FFS分别为59％和81％。
2.化疗后复发和难治患者的解救治疗 临床上将联合化疗后复发和难治分为三种情况：①原发耐药，初始治疗反应差，未达CR。②经联合化疗后达到CR，但缓解期<1年，即早期复发；③经联合化疗后达CR，其缓解期>1年，即晚期复发。原发耐药者，中位生存<1.5年，8年生存率为0％。早期复发者后改用非交又耐药的新方案，其CR率<30％，中位生存为2.5年，20年生存率为11％。晚期复发者复发后用原来使用过的方案或交替方案治疗仍可获得>80％的CR率，中位生存>4年，20年生存率为22％。目前认为，对于经化疗达到CR，无病生存期>1年的复发者，可用原来使用过的化疗方案行解救治疗；对于无病生存期<1年的复发者，及原发耐药者则需更换新的更强烈治疗方案或干细胞移植进行解救，以期改善疗效。
四、移植治疗
常规化疗和放疗可使80％早期HL和60％进展期HL获得治愈，但首次诱导化疗未能达到CR的原发耐药者或在CR后早期复发者常规解救治疗效果往往不理想。造血干细胞移植，尤其是高剂量化放疗联合自体造血干细胞移植（autologous stem-cell transplantation，ASCT）为此类患者提供了一种新的可治愈手段，目前这一技术迅速发展，已成为治疗耐药或复发HL患者的标准方法。干细胞移植包括自体移植及异基因移植。
（一）复发HL的ASCT
放疗后首次复发对化疗的反应好，一般不做ASCT。化疗后晚期复发者再次CR的可能性大，生存率为24％～55％，而早期复发者预后差，生存率仅为15％～20％。对这两类患者行高剂量化放疗联合ASCT治疗，其疗效明显优于常规化疗，3年无病存活率（DFS）分别为53％和10％。另外ASCT对多次复发患者也有一定的作用，首次缓解的持续时间是影响疗效的重要因素。
（二）难治性HL的ASCT
难治性HL及初治病情进展者（指在诱导治疗期间或治疗结束后90天内病情发生进展）对常规治疗效果差。高剂量化疗联合ASCT可明显改善该类患者的预后。 几个较大样本观察的结果亦显示：3年～5年随访期间，高剂量化疗联合ASCT可使30％～50％该类患者的疾病进展得到有效控制，总存活率（overall survival，OS）为40％～60％。
（三）初治完全缓解或部分缓解患者的ASCT
进展期（Ⅲ、Ⅳ期）HL通过常规化疗后约有50％～65％的患者可取得缓解，是否进行ASCT取决于患者是否具有高危回素。23个肿瘤中心组成国际协作组分析5 141例进展期HL患者的预后因素，结果表明年龄≥45岁、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L、血红蛋白<105g/L、白细胞≥15×l09/L、淋巴细胞计数<0.6×109/L或白细胞分类淋巴细胞<0.08为预后不良因素。ASCT可能会提高具有明显不良预后因素患者的疗效，但需进行大样本前瞻性随机分组研究。
（四）异基因造血干细胞移植（allogeneic stem-cell transplantation,allo-SCT）
与ASCT和常规的解救方案相比，由于异基因造血干细胞移植（allo－SCT）的移植相关毒性作用及移植相关病死率明显增加，所以在多数情况下并不主张HL患者接受这种治疗，但因allo－SCT避免了ASCT可能输注了残留的肿瘤细胞带来的危险及供者淋巴细胞产生的移植物抗淋巴瘤效应（GVL），因此复发率明显低于ASCT。对于诱导化疗失败、早期复发以及ASCT治疗后复发的患者，可以考虑allo－SCT，并且最好采用非骨髓清除性的外周血干细胞移植。
五、免疫治疗
化疗对肿瘤细胞的指数杀伤作用并不能清楚全部的肿瘤细胞克隆，化疗达到完全缓解后残余的肿瘤细胞仍能使HL复发，因此除了应用常规治疗包括放疗和化疗外，免疫治疗尤其是各种单抗的问世提高了肿瘤的治愈率。RS细胞表面特异性大量表达的抗原如CD15或CD30能作为免疫治疗的靶抗原。目前认为CD30是最有前景的靶抗原之一，其临床试验正在进行之中。
（高子芬 克晓燕）
参考文献
1. Kevin Gatter and Georges Delsol. The Diagnosis of Lymphoproliferative Diseases: An atalas. Oxford University Press, 2002
2. Robert D. Collins and Steven H. Swerdlow.Pediatric Hematopathology. USA: Churchill Livingstone, 2001
3. Stein H, Mason DY, Gerdes J, et al. The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue: evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells. Blood, 1985, 66(4):848
第四章 B细胞非霍奇金淋巴瘤
要点提示 非霍奇金淋巴瘤的发病中以B细胞淋巴瘤为多见，可以表现为累及全身的白血病，最多见的是淋巴结内、结外或粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，皮肤淋巴瘤等，免疫标记为B细胞标记。本章按惰性、侵袭性、中度侵袭性和高度侵袭性4 级分别介绍各类型NHL的特点及治疗。
第一节 B细胞淋巴瘤概述
一、命名及分类
非霍奇金淋巴瘤的发病中以B细胞淋巴瘤为多见，尤其在西方国家。可以表现为累及全身的白血病，最多见的是淋巴结内、结外或粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，皮肤淋巴瘤等，免疫标记为B细胞标记。在最新的WHO分类中，依照不同的病理形态学表现、临床表现、免疫表型及基因学特点将其分为若干亚型(见第二章 )，每种类型均为一独立疾病，依据不同类型进行规范化治疗，明显提高了治疗效果，大大提高了患者的生存质量。
REAL和WHO分类的另外一个进步是抛弃了以往的分级。以往将淋巴瘤分为低度恶性、中度恶性和高度恶性三级（或分为低恶、高恶二级）的做法，在治疗上有一定的指导价值。由于治疗的进展，常规的两级或三级分级法已经不能完全反映淋巴瘤的预后和治疗反应。REAL分类提出后，经过临床和病理学家的多次讨论按照淋巴瘤的全身化（generalization）的程度，将其分为低危的惰性淋巴瘤（ indolent lymphoma）、中危的侵袭性淋巴瘤（aggressive lymphoma）和高危的高度侵袭性淋巴瘤（highly aggressive lymphoma）。也有分为惰性、侵袭性、中度侵袭性和高度侵袭性4 级的。现在国外学者对淋巴瘤的治疗倾向于个体化的治疗，即按照组织学分型、免疫学改变、分子遗传学特点、临床分期、国际预后指数（international prognostic index ，IPI）以及患者的体能情况进行治疗。结合我国目前的实际情况，尚不具备放弃分级的条件，因此注明WHO 分类各亚型的侵袭程度仍然是有用的（见第二章）。
二、组织学共同特点
B细胞淋巴瘤细胞具有B细胞的分化特点，无论细胞体积大小，细胞核基本上为圆形，随着细胞分化，核的大小、染色质变化明显，一般来说细胞愈成熟核愈小，染色质愈致密，细胞越不成熟越大，染色质聚集成核仁样。由于细胞起源阶段不同，也会有较典型的结构，如生发中心细胞阶段起源的，瘤细胞往往成滤泡结构，如边缘区细胞起源的则有在滤泡边缘区形成带状分布的特点。免疫学检查表达B细胞抗原。下面我们结合临床分型讨论几种类型。
第二节 惰性淋巴瘤
一、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（B－CLL/SLL）
[定义]
过去认为慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）和小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma，SLL）为两类不同的淋巴系统疾病，但近年来的研究发现这两类疾病在细胞形态学、免疫表型和细胞遗传学上有着相似的改变，故WHO分类将其归为一类。在最新发表的WHO分类中将其定义为在外周血、骨髓或淋巴结中生长的肿瘤，以单一形态的小圆B淋巴细胞为主，通常表达CD5和CD23表面抗原，是单克隆免疫无能的小淋巴细胞恶性增生和积蓄性疾病。CLL起源再循环的原态B细胞（naïve B cell），有的起源于记忆B细胞。
在欧洲及美国，CLL的发病率较高，在所有慢性淋巴系统白血病中CLL占90%～95%，最近的一项国际联合研究中发现CLL/SLL约占NHL的6.7%，约2/3患者的年龄在60岁以上，30岁以下者少见，其中男性患者较多，与女性的比例为2:1。我国此病的发病率较国外低，约占白血病的4.5%，患者的中位年龄为65岁，以男性为主，男女之比约为3:1 。
[病因与发病机制]
1.病因 CLL/SLL的病因尚不明确，目前认为环境因素如电离辐射、化学致癌物、病毒感染与其发病无直接关系。由于其有一定的家族聚集性，遗传因素在其发病中可能起一定作用。现在研究证实CLL/SLL的发病与染色体、细胞癌基因抑癌基因改变有关。另外，合并自身免疫性疾病的患者中CLL/SLL的发病率有增高的趋势，认为免疫功能缺陷在其发病中也起到一定的作用。
2.发病机制 大多数CLL/SLL的肿瘤细胞处于静息状态的G0期，分裂增殖并无显著增强，但细胞的凋亡受抑而导致肿瘤细胞数目的增长。在B-CLL患者中抗凋亡细胞因子的影响使得BCL-2的过度表达。抗凋亡因子包括T淋巴细胞、基质细胞以及B-CLL细胞自身产生的细胞因子和化学因子，粘附因子以及细胞因子如TNF-α、β、TGF-β、IL-4、IFN-γ等，它们在体内共同作用，形成网络，导致CLL/SLL发病；化学因子的作用体现在选择性控制细胞的迁移上，某种特殊的化学因子能选择性的吸引恶性细胞到达特定位置；体外实验已证实，细胞表面粘附因子如整合素与基质或基质细胞相结合能使CLL/SLL细胞避免凋亡，延长其寿命造成体内肿瘤细胞的蓄积。
B-CLL/SLL的另一个重要特征是免疫缺陷及自身免疫，表现在进行性加重的低丙种球蛋白血症，自身免疫性贫血或血小板减少甚至纯红再障。在大多数病例中，体内的自身抗体并非是肿瘤细胞产生的单克隆抗体，而是具有多克隆性，这些自身抗体造成的免疫异常是恶性细胞和T细胞及正常残余B细胞相互作用的结果。这些自身抗体表现为多克隆性、高亲合力、致病性且多为IgG抗体，与肿瘤细胞所产生的单克隆性低亲和力的IgM型抗体明显不同。目前的研究证实，B-CLL肿瘤细胞具有APC细胞功能，在T细胞的辅助下能呈递自身的红细胞和（或）血小板膜降解产物（自身抗原），导致自身免疫的发生；另外，在未治疗的B-CLL/SLL中，T细胞数量增加，而T辅助细胞和T抑制细胞比例倒置，说明在B-CLL/SLL中，T细胞功能存在异常，T抑制细胞绝对数量的增加可能与低丙种球蛋白程度有关。
[病理改变]
1.组织学 淋巴结累及时表现为肿瘤性小淋巴细胞弥漫浸润，其间散在分布一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的界限不清的区域，称为假滤泡结构或增殖中心。在脾脏，肿瘤主要累及白髓，但也可以累及红髓，假滤泡可见到，但不如淋巴结中明显。骨髓累及时可以结节性、间质性或弥漫性方式分布，很少小梁旁分布，假滤泡也不易见到。约5％病例可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤（Richter综合征），瘤细胞大，成片排列，形态似中心母细胞或免疫母细胞，偶尔B-CLL可伴有霍奇金淋巴瘤，表现为B-CLL中有散在的R-S细胞或其变异型或出现典型HL的区域（图7-4-1）。
2.免疫组织化学 B-CLL/SLL起源于B淋巴细胞恶性转化，因此表达B细胞标记物CD19、CD20、CD21、CD23和CD24。并且HLA-DR+，CD10-，CD22-，CD11c+/-，CD25+/-。细胞表面κ或λ轻链的表达。常有IgM的少量表达。尽管典型的B-CLL/SLL患者具有特征性的CD5+肿瘤细胞，但约5％的患者CD5-。CD5- 的患者预后差于CD5+患者。
3.分子生物学及细胞遗传学 （见白血病章节）
图7-4-1 小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）。
可见大小基本一致的、体积中等偏小的肿瘤细胞弥漫增生浸润，胞浆少，核圆形，染色质粗。并可见副免疫母细胞（体积中等偏大，胞浆少，核类圆形，染色质呈块状，沿核膜堆积，并可见一中位小核仁）。（HE）
[临床表现]
1.症状 约40％的CLL患者无自觉临床症状，常因体检发现外周血淋巴细胞增多、淋巴结增大和（或）脾肿大而就诊，此时一般无贫血和血小板减少。但部分患者可表现为疲乏、体力活动能力下降及虚弱，或伴发自身免疫性溶血、感染、肝脾肿大，结外浸润等，其中感染最为常见，部分患者还可有M蛋白升高。随着疾病的进展，患者出现体重减轻、反复感染、出血或严重贫血症状。
2.淋巴结及脏器浸润 患者最常见的体征是淋巴结和脾肿大。70％～80％的CLL/SLL患者诊断时有无痛性淋巴结肿大，颈部和锁骨上受累较多见，腋窝和腹股沟淋巴结也较常见，肿大的淋巴结质地较硬，高度肿大时可以引起局部压迫症状，影响器官功能。10%的患者可出现肝肿大，多为轻度肝肿大，轻度肝功异常，多不伴黄疸，如出现肝功能异常，常提示疾病进展；40%的患者出现脾肿大，多为轻至中度，晚期可达盆腔；结外也可受累，如扁桃体、肠系膜、腹膜、皮肤、乳房、眼及肾脏等，但较少见，浸润相应脏器出现相应表现，如浸润胃肠道，可出现纳差，腹胀，黑便，腹泻等。
3.免疫功能异常 CLL患者常合并自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血，Coombs试验直接法阳性；免疫性血小板减少等。此外，在自身免疫的基础上，约有6％患者同时合并纯红再障，临床表现为严重的贫血，骨髓幼红细胞和网织红细胞减少，这类患者对肾上腺皮质激素可有短暂疗效。
4.其它 约10％～15％的B-CLL患者在病程中可转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，最常见的是Richter综合征，表现为全身症状（发热、体重减轻、盗汗）、淋巴结和脾脏进行性肿大。骨髓累及时，可能逐渐导致全血细胞减少。转化的克隆与先前存在的白血病克隆有相同的起源。一旦发生转化，往往预后较差，对化疗往往耐药，中位生存期只有5个月。极少患者可向急性白血病转化，多转化为淋系白血病，髓系白血病也有一定比例，少数转化为浆细胞性。由于CLL大多是老年发病，发生髓系转化的患者既往常有MDS存在。
[实验室检查]
1.血象 疾病的早期可仅表现为白细胞增多，细胞总数大于10×109/L，淋巴细胞比例大于50%，绝对值大于5×109/L，形态以成熟的淋巴细胞为主，偶见少数幼稚淋巴细胞或不典型细胞。在典型的小淋巴细胞型CLL外周血中，原始、幼淋巴细胞多＜5％。片中易见篮状细胞。早期患者的红系和巨核系不受影响，或有轻度的正细胞贫血，其中有20%的患者可有自身免疫性溶血发生，15%的患者可能发生特发性血小板减少性紫癜。疾病进展到晚期时患者可出现贫血、血小板减少等，发生的原因可能为白血病细胞浸润骨髓、脾功能亢进或免疫性血小板减少所致，晚期也可发生中性粒细胞的减少。
2.骨髓检查 骨髓涂片可见骨髓增生明显或极度活跃，其中淋巴细胞比例明显增高，可达40%以上，有的可≥60％～100％，以成熟小淋巴细胞为主，形态与外周血淋巴细胞相似，原始、幼淋巴细胞少见，一般不超过5％。粒细胞、红细胞、巨核细胞三系明显受抑。骨髓活检可见淋巴细胞呈不同形式的浸润，藉此可协助判断骨髓受累程度，骨髓受累程度与预后直接相关，一般临床上将骨髓侵犯分为4种类型，包括①骨髓间质浸润：淋巴细胞浸润呈带状，约1/3患者为此种类型，预后最好；②结节状：10％患者呈结节状浸润，预后较好；③结节状与间质混合浸润：25％患者呈结节状与间质浸润混合型，这种形式预后亦较好；④弥漫浸润：25％患者淋巴细胞呈弥漫浸润，骨髓造血细胞明显减少，此型患者临床上病变进展迅速，疾病呈侵袭性，预后较差。
3.免疫分型 95%的 B细胞型，表达成熟B抗原，CD5、CD19、CD20阳性，CD10、CD22阴性。
4.生化检查 血沉加快提示病情活动；乳酸脱氢酶升高反映瘤细胞增殖速度快，＞500u/L提示预后不良。病情进展时血清铜及铁蛋白升高，缓解期则下降；锌与之相反。碱性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同时可伴有5-核苷酸酶升高。高钙血症提示有骨侵犯，此种变化可出现于X线改变之前。脑脊液β2微球蛋白升高提示有中枢神经系统受累。
5.淋巴结活检 CLL和SLL的淋巴结组织学特征是相似的。CLL中偶可见大细胞，导致假滤泡结构的出现。这些细胞的出现并不影响患者的临床过程和生存。SLL中也出现相似的假滤泡结构，后者可能提示预后良好。假滤泡结构不应同CLL的幼淋巴细胞转化或Richter综合征混淆。另外在CLL和SLL病例中，可出现较小数量的浆细胞。这些浆细胞通常是多克隆性和反应性的。
6.免疫功能异常 约10％～20％的CLL患者可伴发自身免疫性溶血，此时可见抗人球蛋白试验（Coomb’s）呈阳性反应，网织红细胞百分率增高，血清间接胆红素含量增高。约50％CLL患者可见血清γ球蛋白降低，免疫球蛋白测定可见IgG、IgA减少。治疗取得缓解的患者，免疫功能可恢复正常。
7.细胞免疫表型检查及细胞遗传学或分子生物学检查 对CLL和SLL的诊断较为重要，免疫表型的特征是成熟B细胞。染色体检查发现50%的患者存在数目或结构的异常，多为12、13、14号染色体的异常。
8.CT、核磁共振等影象学检查 可发现胸内、腹膜后、肠系膜之淋巴结病变及肝脾病变。对纵隔、腹膜后淋巴瘤的诊断、分期、判断疗效和观察准确性较高、安全简单。
9.PET检查 肿瘤代谢显象，肿瘤时代谢比较旺盛，可以吸收更多的同位素标记的FDG，以检测小的恶性及炎症病变。
[诊断及临床分期]
根据典型的临床表现、形态学检查、免疫表型检测及细胞生物学或分子生物学方法，诊断CLL一般不难。国际CLL工作组和国立癌症中心工作组（NCI）总结和制定了CLL的诊断标准。
1.国际CLL工作组制定的标准如下（IWCLL） ①外周血淋巴细胞持续超过10×109/L至少维持4周，大多数细胞为形态学成熟的淋巴细胞。②骨髓穿刺提示淋巴细胞超过30％。③外周血淋巴细胞证实为单克隆B细胞。如果满足第1条加2或3中任何一条就能诊断CLL。如果外周血淋巴细胞低于10×109/L，则第2和第3条必须同时满足。
2.美国NCI的CLL工作组推荐的诊断标准如下 ①外周血淋巴细胞计数超过5×109/L，不典型细胞少于55％。细胞应表达B-细胞特异分化抗原（CD19、CD20和CD24），同时必须CD5阳性。②骨髓中超过30％的有核细胞必须是CLL淋巴细胞。关于SLL可视为CLL的淋巴结对应型。
3.临床分期：两种分期标准如下：
（1）Rai’s分期标准：
0期：淋巴细胞绝对值增多，＞15×109/L；
I期：0期十淋巴结肿大；
II期：0期或I期+肝或脾脏肿大；
III期：0期、I期或II期+贫血（血红蛋白<110g/L）有或无淋巴结、肝、脾肿大；
IV期：0、I、II、III期+血小板减少＜100×109/L。
（2）1987年Binet分期标准：
A期：血液中淋巴细胞≥15×l09/L，骨髓中淋巴细胞≥40％，无贫血或血小板减少。淋巴结肿大少于3个区域（颈、腋下、腹股沟淋巴结不论一侧或两侧，肝、脾各为一个区域）。
B期：血液和骨髓象同上。淋巴结肿大累及3个或更多区域。
C期：血液和骨髓象同上。但有贫血（男性血红蛋白＜110g/L；女性血红蛋白＜100g/L）
或血小板减少＜100×l09/L，淋巴结累及范围不计。
[鉴别诊断]
CLL/SLL的诊断并不困难，但在部分病例中，淋巴细胞形态可不典型，故以表浅淋巴结肿大者，需和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴细胞肉芽肿等鉴别。以深部纵隔淋巴结起病者，须与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等病相鉴别。以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病，败血症、风湿热、结缔组织症等鉴别。
1.良性淋巴细胞增多症 见于以下几种原因：①病毒感染，特别是肝炎、巨细胞病毒、EB病毒感染，传染性单核细胞增多症。临床上常表现为淋巴结、肝脾轻度肿大，通过相应的病毒学检查，可以鉴别。②细菌感染：布氏杆菌病、伤寒、副伤寒和其他慢性感染，均有其相应的感染病原学诊断和相应的临床表现，可鉴别。③其他如自身免疫病、药物和其他过敏反应；甲状腺功能亢进和肾上腺功能不全；脾切除术后等。
2.B细胞幼淋巴细胞白血病（PLL） 临床表现脾脏明显肿大，幼淋细胞其细胞体积较CLL细胞大，胞浆呈淡蓝色，有一明显核仁。电镜下细胞表面绒毛较CLL细胞表面多，细胞表面免疫球蛋白表达水平高。PLL临床行为较为侵袭，表现为细胞数较高、巨脾、细小淋巴结及对治疗耐药，两者预后截然不同。
3.毛细胞白血病 大多数为B细胞来源，T细胞来源者极罕见，与CLL为两种不同的疾病。临床上以脾中、高度肿大伴血中出现典型毛细胞，其含有酸性磷酸酶同工酶5，非特异性酯酶染色阳性并不被酒石酸所抑制。
4.也需要与其他小B淋巴细胞恶性肿瘤如淋巴浆细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤白血病期相鉴别，免疫组织化学，细胞遗传学及分子生物学检查对鉴别有重要意义。
[治疗和预后]
1.治疗指征 B-CLL/SLL是进展最缓慢的疾病，约40%的患者未经治疗的自然病程在10年以上，多数均达5年以上。分析显示，早期化疗未能提供任何生存优势，还带来各种风险，包括发生第二肿瘤。根据国际上公认的Rai分期及Binet分期标准，分别将两种分期的0期或A期者定为低危；Ⅰ、Ⅱ期或B期者定为中危；Ⅲ、Ⅳ期或C期者定为高危。诊断时低、中危患者原则上不予化疗，定期严密随访观察。如出现症状或提示疾病出现进展，包括淋巴结或肝或脾增大、血中淋巴细胞倍增时间短于12个月，则开始化疗。高危患者在诊断后应立即开始化疗。
2.疗效评估标准：
1996年美国国家癌症研究所工作组（NCI）推荐标准如下：
（1）完全缓解（CR）：①症状消失；②无淋巴结、肝、脾等脏器肿大；③血象正常，包括中性粒细胞>1.5×109/L、淋巴细胞<4×109/L、血红蛋白>110g/L、血小板>100×109/L；④骨髓涂片淋巴细胞<10%；骨髓活检无淋巴细胞聚集的结节。如符合上述全部4项，且能维持2个月，则诊断为CR。
（2）部分缓解（PR）：①肿大的淋巴结、肝、脾缩小≥50%；②下列几项中至少满足1项：中性粒细胞>1.5×109/L，血红蛋白>110g/L、血小板>100×109/L，无输血情况下，中性粒细胞、血红蛋白、血小板较治疗前上升50%。上述改善也必须持续2个月。如患者骨髓活检中仍有淋巴细胞呈结节聚集，而其他各项条件均符合CR标准，称为结节性部分缓解（nPR）。
CLL患者化疗后CR者少，治疗的评价主要看有无达到PR。
3.治疗方法
（1）烷化剂 20世纪50年代即应用于临床，代表药物为苯丁酸氮芥及环磷酰胺。烷化剂对进展期的CLL有肯定的效果，但并不能延长患者的生存期。
（2）核苷类似物 是由20世纪80年代后应用于临床，有氟达拉滨（fludarabine，F2ara2A），又名氟阿糖腺苷，以及22氟去氧腺苷（cladribine，22CDA）等。均为去氧腺苷的卤化物，能抵抗腺苷脱氨酶的降解作用，在体内分别先后转化为F2ara2 AMP→F2ara2 ADP→F2ara2 ATP及cd AMP →cd ADP→cd ATP。此类药物具有在淋巴细胞内积聚的特性，故淋巴细胞为其靶细胞。磷酸化的衍生物通过诱导细胞凋亡发挥疗效：①抑制DNA连接酶、DNA起始酶、DNA和RNA聚酶及核糖核苷酸还原酶；②作为类似物掺入DNA、RNA，影响其合成及功能；③自发形成的DNA断裂修复受抑。
氟达拉滨标准用法为25mg～30mg/m2/d，静脉滴注，30min完成。5d为一疗程，每月一疗程。其用于初治CLL的CR率为38%，PR率为60%，中数缓解期为31个月，疗效优于以往的化疗药物。但如用2个疗程仍未达PR者，则患者预后不佳，即使更换其他药物也难以缓解。氟达拉滨的主要不良反应有：骨髓抑制、免疫抑制，从而易并发各种条件致病原感染可并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、单纯红细胞性再生障碍性贫血（PRCA）等。另外还有神经毒性及肿瘤溶解综合征，遇此情况应减量应用。
另一种腺苷类似物去氧助间霉素（deoxycoformycin，DCF），是腺苷脱氨酶的抑制剂，但其治疗CLL的疗效远不如氟达拉滨及22氟去氧腺苷，主要用于多毛细胞白血病的治疗。
（3）联合化疗 主要有氟达拉滨加环磷酰胺，氟达拉滨加米托蒽醌，氟达拉滨加瘤可宁，以及CVP方案（CTX＋VCR＋泼尼松）或CHOP方案（CTX＋ADM+VCR＋泼尼松）治疗等，对晚期及进展期CLL/SLL有较好的疗效，但对早期患者疗效并不由于氟达拉滨单药使用。
（4）造血干细胞移植（HSCT） 包括异体造血干细胞移植（allo-HSCT）及自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。allo-HSCT由于存在移植物抗白血病（GVL）效应，能降低移植后复发率，但由于CLL发病年龄高，适合的供髓者少，并且有较高的移植相关死亡率，因此满足allo-HSCT者较少。但近几年出现的非清髓性allo-HSCT为患者提供了更多接受移植的机会，非清髓性allo-HSCT可适用于≤70岁的患者。由于B-CLL/SLL是进展最缓慢的疾病，移植应用于进展期CLL病例。也有作者提出，早期的低危患者虽病情稳定，但如已具备不良预后因素者也应及早进行移植，包括血红蛋白≤130g/L、淋巴细胞>30×109/L、明显的骨髓浸润、较快的淋巴细胞倍增时间、血清胸腺嘧啶激酶升高、血清β2微球蛋白升高、血清乳酸脱氢酶升高、白血病细胞表达CD38或检出IgV基因突变。
由于自体造血干细胞移植后4年复发率超过50%，生存曲线未形成平台，目前一致的意见认为auto-HSCT不能治愈CLL。目前建议优先选择allo-HSCT。从外周血同时筛选CD34+、B细胞阴性的祖细胞。改进移植效果。
（5）免疫治疗 包括干扰素、单克隆抗体及肿瘤疫苗等。目前已成为研究的热点，被认为是根治本病的希望。
IFNα用于早期患者，约60%的患者可达PR。也可作为化疗缓解者的维持治疗用药。但对于晚期患者无效，甚至加速病情进展。目前认为其作用是间接的，可能通过调节其它细胞因子起作用。目前主要应用的单克隆抗体是CD20单抗，商品名为Rituximab（美罗华），美国于1998年通过FDA批准用于复发低度恶性或滤泡型淋巴瘤治疗。是一种鼠/人嵌合单抗，对表达CD20的B-CLL/SLL有效。另外还有抗CD52单抗等。其不良反应为发热、寒战、恶心、呕吐、水潴留、呼吸困难、肿瘤溶解综合征等，使用时需采用剂量逐渐递增的用药方法。
[病程与预后]
Rai和Binet分期是评价预后的重要指标，另外淋巴细胞形态、数量，免疫表型，血清β2微球蛋白LDH水平，细胞遗传学检查及对治疗的反应也是预后的评价指标。
二、边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）
边缘区B细胞淋巴瘤（marginal zone B－cell lymphoma，MZL）是一类起源于边缘区B淋巴细胞的淋巴瘤。根据最新的淋巴瘤WHO分类，它包括：MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤、脾边缘区B细胞淋巴瘤及淋巴结内边缘区B细胞淋巴瘤。
（一）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT－MZL）
[定义]
MALT型淋巴瘤是发生在粘膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，包括先天存在和后天获得的淋巴组织两种，前者在生理情况下存在于肠道的淋巴组织（如Peyer’s小结），后者是由炎症造成，如HP性胃炎；或为自身免疫性，如桥本甲状腺炎或与干燥综合征相关的肌上皮唾液腺炎。在这些长期淋巴组织反应性增生的情况下，多种原因导致的病理性克隆性增生可以逐渐取代正常淋巴组织，发展为MALT型淋巴瘤。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma ， MALToma）的概念由Isaacson和Wright在1983年首次提出。在1994年REAL分类及2001年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中，将其定义为边缘区B细胞淋巴瘤的MALT型。淋巴结外发生的淋巴瘤大部分是MALT型淋巴瘤，发病率在非霍奇金淋巴瘤中居第三位，且有逐年上升的趋势。它往往发生在正常情况下缺少淋巴组织的脏器如胃，唾液腺，甲状腺，肺和涎腺等部位，在外界刺激下，获得淋巴组织从而发生淋巴瘤。由于胃MALT型淋巴瘤最为常见且研究得最多，因此成为所有MALT型淋巴瘤的范例。
[病因与发病机制]
人体非对称性器官中存在两类粘膜相关淋巴组织，一类是生理状态下存在于胃肠道的淋巴组织，如Peyer 板；另一类是获得性的；近年研究发现很多MALT淋巴瘤有慢性炎症的病史，炎症及自身免疫异常导致结外淋巴组织聚集，进而发展成MALT淋巴瘤。研究发现Sjuogren 综合征及淋巴上皮唾液腺炎者（SS/LESA ）患MALT淋巴瘤的风险较正常人高44倍，Hashimoto 甲状腺炎有3倍的风险发生NHL，70倍的风险发展成甲状腺淋巴瘤。Borrelia burgdorferi感染与皮肤淋巴瘤相关。
目前对于胃MALT型淋巴瘤的发生机制研究的较为透彻。由于正常胃粘膜不含淋巴组织，Isaacson与Spencer等推测从幽门螺杆菌（HP）感染到发生胃MALT型淋巴瘤分为3个步骤：①HP感染引起慢性胃炎导致淋巴细胞增生形成粘膜相关淋巴组织（MALT）。②在部分病例中HP感染产物刺激粘膜内T细胞，进而诱导3号染色体变异等遗传学改变，MALT的单一性B淋巴细胞克隆性增生。③在已形成肿瘤基因变化的基础上，肿瘤性B细胞出现新的变异，如t（1;14）等，此时肿瘤的生长不再依赖T细胞，变成自主性生长，低度恶性的胃MALT型淋巴瘤向高度恶性转化。导致胃MALT型淋巴瘤的发生发展有免疫与基因异常的因素。免疫因素主要是HP感染引起的，基因因素主要包括3号染色体三体，t（11;18）（q21;q21）、t（1;14）（q32;q21）和t（14;18）（q32;q21），基因的不稳定性， p53突变（主要为缺失），P16的甲基化等。低度恶性胃MALT型淋巴瘤预后较好，其原因如下：它们的临床行为受到淋巴细胞归巢的影响；它们的生长受到局部抗原的影响。MALT型淋巴瘤细胞倾向于局限在淋巴结的边缘带，不破坏淋巴结结构。胃MALT型淋巴瘤容易播散至胃肠道粘膜的其他部位和脾脏的边缘带，体现其归巢特性。骨髓累及少见。
[病理改变]
1.组织学 MALT淋巴瘤除了发生于胃肠道以外，经常发生在非胃肠部位，如腮腺、甲状腺、皮肤、结膜、眼眶、喉、肺、乳房、肾、肝、前列腺、甚至发生在颅内硬脑膜。但是不管发生部位如何，其MALT低度恶性B细胞淋巴瘤的组织学特征都是相似的，与Peyer’s板非常相似。淋巴瘤浸润于Peyer’s板边缘带相应部位的反应性滤泡周围，向粘膜周围呈弥散性扩散。肿瘤细胞类似于生发中心的中心细胞（中心细胞样细胞）、小淋巴细胞或似单核样细胞外形。散在性转化的母细胞十分常见，可能会给淋巴瘤分期带来困难。MALT淋巴瘤的一个重要特点是淋巴瘤细胞聚集、侵犯各腺体、形成淋巴上皮病变。其他一些组织学特征提示低度恶性胃MALT型淋巴瘤细胞可能参与了免疫反应。其中包括散在分布的转化母细胞和分化的浆细胞，这在上皮表面下和滤泡克隆中最常见。后一种现象经常见于边缘带的淋巴瘤细胞向中心区扩散时，以取代散在分布的套细胞所形成的滤泡，并导致结节状外观；或当淋巴瘤细胞选择性的移居到生发中心时，通常套区结构保持完好。生发中心细胞可能会发生转化，结果给MALT淋巴瘤与滤泡性淋巴瘤细胞以及分化浆细胞的鉴别带来困难（图7-4-2）。
图7-4-2 MZL-MALT。
本例为年轻女性眼睑结膜部位的肿瘤性增生，淡粉染，微隆起，血管走行明显。生长缓慢。
2.免疫组织化学 MALT淋巴瘤的B细胞表达表面和胞浆免疫球蛋白，通常是IgM型，胞浆表达较少，它们都呈现单一轻链性。细胞通常是CD5- 和CD10- ，不表达BCL-2蛋白。它们通常表达CD21和CD35。Ki－67检测显示增生分数偏低。这种免疫表型与边缘区B细胞是同源的，后者也有MALT淋巴瘤的特点。此外其IgD-、CD20+、BCL-2-、CD5-、CD10-、CD23-，CD43-。由于细胞起源相似，因此在多项研究中MALT淋巴瘤和单核样B细胞淋巴瘤的免疫表型并无差异。在结内型MZL，肿瘤性单核样B细胞为CD19+和CD20+，通常CD21和CD35也呈阳性，但CD5、CD10、CD23和周期素D1阴性。大多数病例中BCL-2阳性，约20％的病例出现CD43阳性。
3.分子生物学及细胞遗传学 3号染色体三倍体或多倍体是胃MALT型淋巴瘤中最常见的染色体数量异常。Wotherspoon等用3号染色体特有的着丝粒探针，应用分裂中期FISH（florescence in situ hybridization）的方法检测了70例不同部位的MALT淋巴瘤，结果在60%的病例中检出3号染色体三倍体。Starostick用微卫星分析法亦将大部分高度恶性胃MALT型淋巴瘤患者的扩增基因定位于3q27。目前的研究已在3q21~29发现了几种与MALT淋巴瘤有关的候选基因，这包括表面抗原B7基因；位于3q22～23的PBX2同源异形盒基因；位于3q27～29，属于转录因子ETS家族的ETV5基因；编码IL-12亚单位的基因；以及位于3q27的BCL-6原癌基因。t（11;18）与MALT淋巴瘤的发生关系非常密切。Dierlamm等汇总文献发现59例有细胞遗传学异常的低度恶性MALT淋巴瘤，22例为该易位。但是在淋巴结与脾脏内发生的边缘区B细胞淋巴瘤，及其他非霍奇金淋巴瘤中，几乎检测不到t（11;18）。ｔ(11;18)(q21;q21)异常所累及的基因是位于11q21的程序性死亡(又称调亡)抑制物 ( inhibitoroapoptosis) 基因API2位于18ｑ21的一个新基因，命名为MALT1基因(MALT lymphoma associated translocation)。API2 N末端有三个BIR（baculovirus），中间有一个CARD（caspase recruitment domain），C末端有一个锌指结构。属于程序性死亡蛋白抑制物家族，在调节程序性细胞死亡时发挥进化保守作用。MALT1是一种凋亡基因，N末端存在一个死亡区，后面有两个Ig样的结构和一个半胱-天冬氨酸蛋白酶样的结构。同样，野生型的MALT1与野生型的API2单独都不能激活NFκB，但API2-MALT1融合基因却可以激活NFκB。
P53是一种肿瘤抑制基因，在低度恶性胃MALT型淋巴瘤中，P53缺失与突变率分别为7%与19%。然而，在转化的胃MALT型淋巴瘤中其缺失与突变率分别为29%与33%。说明在低度恶性的胃MALT型淋巴瘤中，P53的功能只是部分失活。在转化的胃MALT型淋巴瘤中P53的功能完全失活。
[临床表现]
MALT型淋巴瘤的临床表现较为缓和，很少向远处转移，故多数人确诊时为I、II期。胃肠道发生的淋巴瘤最常见的症状为腹痛、贫血、腹胀、黑便、体重减轻、恶心、呕吐等，体征主要是上腹部压痛不适，腹部包块少见，淋巴结肿大也少见，同时伴有全身症状的也很少见，少数病例伴有β2微球蛋白和LDH的稍微升高。研究发现，在MALT淋巴瘤患者中有20%的病例可以出现骨髓侵犯，10%患者可有多发结外病变，多发的淋巴结浸润比较少见。
内镜下表现：国外资料通常报道有非特异性胃炎或消化性溃疡，大面积病变少见。国内的报道大致总结如下：①病变分布：病变主要在胃窦和胃体。②形态特点：胃MALT型淋巴瘤在内镜下主要有3种表现，即弥漫型、溃疡型、息肉或结节型。弥漫型特点是：粘膜皱襞粗大或不规则，表面呈颗粒状或结节样不平，可有糜烂，组织脆，易出血。溃疡型特点为：大而深的溃疡或多发溃疡，溃疡表面高低不平，苔污秽，可见陈旧性出血，触之易出血，溃疡周边隆起，结节不平，呈围堤状；结节型：巨大腔内高低不平之肿物，表面可有浅溃疡或糜烂，周围皱襞略呈放射状或形成巨大皱襞。内镜活检确诊率高达73.2%～84.2%。肠MALToma病变形态多样，包括肿块型、溃疡型、浸润型、多中心性病变等。
[诊断]
Isaacson等针对MALT淋巴瘤的临床表现、组织学特征、免疫表型、治疗及预后的特殊性给出的诊断标准为：①浸润的淋巴细胞为中心细胞样细胞（边缘区细胞），宽广淡染的胞浆，不规则的核。②伴或不伴有Dutcher小体的浆细胞分化。③中心细胞样细胞浸润生发中心或生发中心萎缩形成滤泡克隆化。④瘤细胞浸润上皮或腺体内，形成淋巴上皮病变。⑤临床惰性进程，极少发生系统性播散。⑥有再发于其它粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的趋势。⑦许多患者有自身免疫性疾病或感染性疾病病史。⑧肿瘤细胞常表达细胞表面单克隆免疫球蛋白（通常是IgM型），CD20，CD21等抗原，而不表达CD5，CD10和CD23等抗原。⑨常见的细胞遗传学异常是3号染色体三体，t（11;18）和t(1;14)。朱梅刚将其形态学特点主要归结为三点，即中心细胞样细胞（边缘区细胞），淋巴上皮病变和滤泡克隆化。其中中心细胞样细胞（边缘区细胞）是必不可少的标准，其它两点可有可无。诊断MALToma必须在形态学的基础上，对于分子生物学方面的检查，只能作为参考。
目前，非胃肠MALT型淋巴瘤分期采用Ann-Arbor 临床分期标准，胃肠MALT型淋巴瘤由于多在同一器官内浸润，Ann-Arbor 临床分期标准不能反映真实情况，故分期采用《Musshoff 胃肠道非霍奇金淋巴瘤分期系统》（1994年修改）：
I 期 肿瘤局限于胃肠道在横膈一侧，无淋巴结转移。
I1 病变局限于黏膜层和黏膜下层
I2 病变累及肌层、浆膜及浆膜下
II 期 肿瘤从胃肠道病变部位侵及腹腔及淋巴结。
II1 引流区淋巴结转移（胃旁淋巴结）
II2 远处淋巴结转移(肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁或腹股沟等膈下淋巴结)
II E期 病变穿透浆膜累及邻近器官或组织（应注明累及的器官和部位， 如：IIE胰、IIE结肠、IIE后腹壁等）。
Ⅲ 期 肿瘤局限于胃肠道而有横膈两侧淋巴结转移。
IV 期 肿瘤巨大，伴有或不伴有淋巴结转移和弥漫性非胃肠道器官或组织累及。
[鉴别诊断]
1.胃肠道非MALT 淋巴瘤 ①临床表现及病理特征不同：年龄多在50 岁以下，多为ⅡE2 期以上，恶性程度较高，进展快，症状重，幽门螺杆菌阴性；②影像学表现不同：多呈大息肉样结节、肿块及较大溃疡，CT及MRI多示胃肠道壁明显环形增厚，可有瘘道形成，多有腹内淋巴结肿大。
2.胃肠道癌 ①临床表现不同：恶性程度高，病程长，进展快，症状严重，幽门螺杆菌阴性；②影像学表现不同：为非黏膜下肿瘤，多为单发，多表现为肿块及边界清晰的大溃疡，CT及MRI 多示胃肠道壁明显不规则增厚、偏心性肿块和大溃疡。
3.慢性胃炎的淋巴组织反应性增生 二者的基本组织学形态相似，此时细胞单克隆性的确定对肿瘤的诊断具有决定意义。轻链限制已经作为一个诊断标准诊断B细胞淋巴瘤。原位杂交可将组织形态学与基因表达的观察相结合，与前相比结果较为可靠。另外MALToma用PCR 方法扩增其IgH 基因，可出现单克隆基因重排。
4.其它小细胞的B细胞淋巴瘤 除临床症状外，在免疫组化诊断中尚无特异性标记物，须通过排除法除外类似的病变（见下表7-4-1）：
表7-4-1 MALT型边缘区B 细胞淋巴瘤的鉴别诊断
类型 淋巴上皮病变 CD20 CD5 CD10 CD23 Cyclin D1 CD43 BCL-2
MALT + + － － － － +/- +
FL － + － + － － － +
MCL － + + － － + + +
PCL － － － － － － － +
CLL － + + － + － + +
MALT：MALT 淋巴瘤； FL：滤泡型淋巴瘤；MCL：套细胞淋巴瘤；PCL：浆细胞淋巴瘤；CLL：慢性淋巴细胞白血病。
[治疗]
MALToma属于惰性淋巴瘤其病程进展缓慢，治疗上无论是手术切除、化疗还是放疗，5年存活率都可以达到80％～95％，但是最近随着对其病因及分子遗传学的研究人们对于其治疗方法的采用也有了很大改变。
1.抗H.P治疗 随着国内外对H. pylori 在胃MALT 淋巴瘤发生发展中作用的研究不断深入，越来越多的证据表明H. pylori 根除疗法可以作为早期低度恶性胃MALT型淋巴瘤的第一线治疗。因此，①根除H. pylori 对治疗低、中度恶性胃淋巴瘤是很重要的，无论H. pylori 毒性如何或某种检查示H. pylori 阴性也值得推荐。相反，在高度恶性胃淋巴瘤，应采用常规手术、化疗或放射治疗，抗菌治疗不是首选，但可以作为辅助治疗，因为它可以消除肿瘤组织中对H. pylori 抗原刺激有反应部分的复发。②胃淋巴瘤治愈后要对患者进行追踪观察，随访H. pylori 有否再感染或复发，以防止淋巴瘤复发。③除非为胃MALT 淋巴瘤高危人群，否则根除H. pylori 治疗不推荐作为预防措施。
2.放疗 对存在t(11;18)、t(1;14)等分子遗传学改变、肿瘤细胞侵及肌层以下以及H.p阴性的胃MALToma病例，单独的抗H.p治疗效果不好，可以进行局部放疗。国外有报道，对H.p阴性的I－Ⅱ期患者应用单纯的低剂量放疗，经过27个月的随访，达到了100%的完全缓解率且无严重的毒副作用。但是据我们所知，目前国内尚未开展单纯的胃的低剂量放疗。
3.化疗 由于多数化疗都是在手术和放疗的基础上进行的，所以还没有对其疗效的相关统计，但是由于MALToma是低恶度的肿瘤，所以不建议使用强烈的化疗方案，常用的方案有包括fludarabin的COP、CHOP等，对原发甲状腺或中度恶性MALT往往需要采用BACOP、ESHAP等更积极的化疗方案。国际结外淋巴瘤研究组对CD20抗体治疗MALToma尤为关注。也有报道说由于MALT肿瘤的胃泌素水平高于正常，而在早期胃泌素与肿瘤细胞是相互促进的，所以可以使用胃泌素抗体来治疗。
4.手术 手术治疗对早期、病情局限的胃和胃外MALToma仍是有效的治疗措施，Cogliatti等报道了59例低度MALT的治疗，其中48例处于IE期，21例处于ⅡE期：45例只接受手术治疗，12例接受手术和化疗，11例接受手术和放疗，1例接受了手术、化疗和放疗，结果五年存活率为91%(IE期为95%，ⅡE期为82%)，且对接受单独的手术治疗组和手术与其它治疗的联合治疗组间进行比较没有显著性差异。
但因胃MALToma常呈多灶性分布，手术常需进行全胃切除，严重影响了患者生活质量，而进行胃大部切除又有残胃肿瘤复发或肠道及远处转移的报导。近年，由于抗生素治疗和局部放疗能使大多数早期胃MALToma患者获得治愈，因此手术除了明确诊断外只对于那些有出血、溃疡的患者采用，手术治疗在国外已基本放弃。
总之，无论是抗HP治疗、放疗、化疗、手术都不能够对所有的病例达到最好的治疗效果，但是国际上普遍认为抗HP治疗应作为基本的初治手段，同时可根据组织学分型、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、国际预后指数以及患者的个体情况进行个体化治疗，以期达到最好的治疗效果。
（二）脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）
[定义]
脾边缘区B细胞淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）是一种低度恶性的小淋巴细胞疾病，其特征是肿瘤性的小淋巴细胞累及脾脏白髓。肿瘤细胞通常局限于脾脏，有时可侵及骨髓与外周血，但很少转移至外周淋巴结与结外组织。肿瘤细胞正常对应物是边缘区B记忆细胞。随着对这类患者免疫表型的研究和脾组织学分析，证实它是一类独特的临床疾病。最新WHO分类定义为脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）。
[病因与发病机制]
目前尚无合理完整的模型来解释SMZL的发病，但如其他低度恶性的B细胞淋巴瘤，一些长期慢性的抗原刺激和相应炎症（包括自身免疫反应）可能与发病有关。西非的观察发现，高度反应性的疟疾性脾肿大（HMS）与此病存在一定的病因病理上的联系。估计在HMS中，反复的疟疾感染导致免疫反应调节紊乱，导致B细胞增殖，在某些患者，可集中于脾脏发生单克隆增生。Zhu的研究发现，在与HMS明显相关的SMZL中，VH基因均未发生突变，提示其来源于早期B细胞（未发生重组和体细胞突变），或者是脾脏T细胞－非依赖性B细胞。但这种发病模式并不适用于解释全部SMZL的发病，可能其他感染也能发生类似情况，导致SMZL的发生。
[病理改变]
1.组织学 脾脏切片发现，小圆形淋巴细胞围绕或替代脾脏白髓生发中心，将正常的滤泡套湮灭，与周围类似边缘区细胞的小至中等大细胞混合在一起，其间可散布着一些转化的母细胞。边缘区细胞的胞浆丰富，淡染，核染色质较分散。在大多数病例中，滤泡扩大到正常的两倍。结节中心以小细胞为主，而在外周细胞则较大，类似于边缘带B细胞。红髓也有不同程度的呈分散状小结节浸润，浸润细胞类似于白髓滤泡周围的细胞，并有部分淋巴浆细胞的分化特征。且可以看到一种新的窦内浸润形式。在血液中，细胞主要以小圆形淋巴细胞为主，并有淋巴浆细胞，中心细胞样的细胞和绒毛淋巴细胞。具有明显胞浆的边缘区细胞不明显。如果绒毛淋巴细胞超过总淋巴细胞数的20％，病变就诊断为边缘区淋巴瘤伴有毛细胞性白血病（SLVL）。
2.免疫组织化学 典型的SMZL的免疫表型是：SmIgM+，SmIgD+/-，B细胞的抗原阳性（CD20，CD79a，CD22，FMC7），CD5-，CD10-，CD23-，CD43-/+，CD103-，BCL-2+， cyclinD1-。但是在少数病例中，可以CD5+或CD23+，有时甚至cyclinD1+。说明这种疾病的一些病例很像套细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病。
3.分子生物学及细胞遗传学 在SMZL中，最常见的细胞遗传学变异是7q的缺失或易位。最常见的部位为7q21-q22的等位缺失。其易位通常是位于2p12的免疫球蛋白轻链区Igκ与7p21的DNA序列发生易位。有研究表明7q22的CDK6的上调性表达在肿瘤的发生过程中起重要作用。染色体3三体是MZL的最常见的细胞遗传学变异。有研究表明在SMZL中染色体3三体的发生率为36％。染色体18三体，染色体12三体，17p等臂染色体及13q14的缺失也是SMZL常见的细胞遗传学变异。17p等臂染色体的出现说明p53等位基因的缺失对于疾病的发展有重要作用。t（11;14）（q13;q32）发生在大约15％的SMZL病例中。
[临床表现]
临床上多发于老年患者，可有贫血症状，脾脏肿大为最常见的体征，可有肝脏肿大，淋巴结肿大少见。常伴有单克隆免疫球蛋白血症。
[实验室检查]
脾脏病理切片显示肿瘤细胞浸润于红髓和白髓的滤泡后边缘区，呈结节状，结节中心以小细胞为主，较大细胞分布在结节外周，形成特征性的双带状结节结构。这是确诊为本病的主要证据。
[诊断和鉴别诊断]
本病的确诊需依赖脾脏病理切片，肿瘤细胞浸润于白髓的滤泡边缘区，呈结节状，结节中心以小细胞为主，较大细胞分布在结节外周，形成特征性的双带状结节结构。瘤细胞免疫表型为SmIg+，CD22+，CD5-，CD23-，CD79a+。本病需与B-CLL/SLL，淋巴浆细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，B幼淋巴细胞白血病以及上述其他两型边缘区B细胞淋巴瘤相鉴别。
[治疗和预后]
1.脾切除 SMZL为低度恶性肿瘤 ，多数进展缓慢，或随病程延长而进入进展期。治疗方法及患者预后都与小细胞淋巴瘤相似。脾切除后可以维持长久缓解。
2.化疗 方案与小细胞淋巴瘤相似
3.干扰素 Richard等报道，7 /11例随访82个月以上仍存活(34个月～216个月) ，最长的已存活18年。国内有报道4/6例存活(10个月～80个月)，最长的已存活80个月。说明SMZL比其它类型Ｂ细胞淋巴瘤生存期长，预后好。脾脏切除对肿瘤的诊断和治疗有重要作用。有的患者术前外周血发现异常淋巴细胞，脾切除后再做正规化疗，仍可延长患者生存期。
（三）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）
[定义]
淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（nodal marginal zone B-cell lymphoma，MZL）是指原发于淋巴结的边缘区形式的淋巴瘤。根据WHO的分类定义，“结内型”这个词特指原发在淋巴结的病例，除了骨髓、肝脏或脾脏，其他结外原发的病灶均不列入其中。此外，同时出现结外累及的病例也不属于此类。同时WHO分类将单核样B细胞淋巴瘤（monocytoid B-cell lymphoma，MBCL）列入了MZL。
[病因与发病机制]
目前，关于MZL的发病尚无统一的疾病模型，但认为与长期抗原的慢性刺激有关。一项研究发现，淋巴结MBCL是HCV感染后最为常见的淋巴瘤类型。在其他研究中，MALT淋巴瘤和淋巴浆细胞瘤在HCV感染患者中较为常见。重要的是，在WHO分类中，如果出现肿瘤性单核样B细胞，淋巴浆细胞瘤可以归入MZL。这些资料提示HCV在MZL的发病过程中起了一定作用。但是HCV感染患者中出现其他B细胞淋巴瘤也有报道。因此，HCV的感染可能与一些慢性感染的刺激因素有关，长期慢性的刺激导致基因组不稳定，从而发生疾病。关于此观点，目前尚有争议，因为在MZL中并无体细胞突变的证据。
[病理改变]
1.组织学 大多数结内型MZL存在独特的结构。超过85％的病例出现反应性滤泡，这些滤泡数量多少不一，形状大小不一，外形清晰度不一，因此较难认识。BCL-2与CD43的染色有利于它们的辨认。同时，结内型MZL在形态上具有一定的多样性，因此仅凭细针穿刺难以诊断。它可包括以下成分：①单核样细胞成分：单核样B细胞可以在窦内或围绕窦（窦型），还可以完全保绕裸滤泡，或以独特的第三层成套状包围滤泡，从而成边缘区形式，从而形成一个“滤泡结构”，成为“植入性滤泡”（colonizing follicle）。②浆细胞成分：约30％的MZL可以看到浆细胞分化。③滤泡性淋巴瘤成分。④“小淋巴细胞性”成分。⑤“套细胞”成分。⑥转化：超过20％的病例组织学上转化为高度恶性淋巴瘤。（图7-4-3）
图7-4-3 边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）。
肿瘤细胞弥漫增生浸润，瘤细胞体积中等偏小，胞浆多但淡染。
核类圆形，染色质呈粗颗粒状，核仁不明显。右下角为缩小的生发中心。（HE）
2.免疫组织化学 MZL通常表达B细胞抗原：CD19，CD20，CD22。其他B细胞抗原如：CD45RA，CD74，
2.免疫组织化学 MZL通常表达B细胞抗原：CD19，CD20，CD22。其他B细胞抗原如：CD45RA，CD74，CD75在一部分病例中有表达。通常SmIgM+，SmIgD-。κ轻链阳性率大于λ轻链的表达。其他B细胞相关抗原CD10，CD23，CD21和CD35通常阴性。但是在10％～50％的MZL病例中有CD43的表达。CD5阳性的MZL病例可能肿瘤的侵袭性比较强。BCL-2在50％～80％的病例中有表达。通常BCL-6不表达。
3.分子生物学及遗传学 3号染色体三体，18号染色体三体，1号染色体结构异常是MZL中最常见的细胞遗传学改变。
[临床表现]
发病年龄可从29岁到87岁，但多见于老年人，平均年龄为60岁～65岁，偶见儿童少年发病。男女比例为1～1.5:5。50％～60％的患者发病时处于Ⅰ～Ⅱ期，单纯淋巴结MZL与结外MZL相比，其进展期患者可达到71％，而后者只有34％。
发病部位多为头颈部，其次是腹股沟和腹膜后。发病时多数无症状，直到活检才发现病变。肿瘤进展缓慢，在很多病例可出现自行缓解。临床上可有发热、B症状、体重下降，但这些都不常见，在有些病例这些症状可能与肿瘤的进展有关。15％～42％的病例（包括淋巴结MZL和结外MZL）存在骨髓侵犯。
[实验室检查]
实验室检查通常无阳性发现，有些患者可出现血沉增高及贫血。
[诊断及鉴别诊断]
本病的诊断只要是依据其病理组织学特点，免疫组化和分子生物学检查来诊断。同时需要与其他具有边缘区形式的其他淋巴瘤进行鉴别诊断；滤泡性淋巴瘤的恶性滤泡被恶性单核样B细胞所保绕，小淋巴细胞淋巴瘤，具有边缘区细胞分化特征的套细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤中的良性T细胞增生，良性单核样B细胞增生，良性T细胞增生，良性浆细胞增生，浆细胞瘤，淋巴浆细胞淋巴瘤，肥大细胞疾病。
[治疗及预后]
早期患者可采取手术切除、局部放疗、联合化疗或者这几种手段的联合治疗。化疗一般是根据患者的疾病进展分期来选择化疗药物的，目前认为嘌呤类似物可能是一种有效的治疗方法。 本病临床呈惰性进展，这与其他低恶度淋巴瘤相似，然而随着疾病的进展，不同的分期患者的预后不同。早期患者即使只进行局部治疗也会有好的预后及较长的生存期，进展期患者预后差，而且复发的危险性大，生存期短。
三、滤泡性淋巴瘤（FL）
[定义]
滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是一类生发中心B细胞起源的淋巴瘤，为成人常见的一种低度恶性淋巴瘤，在世界范围内占所有新发B细胞淋巴瘤的22％，在美国占35％，我国较少占12％左右。在美国淋巴瘤登记组登记的淋巴瘤患者中，低度恶性组中70%为FL，此病好发于成年人，平均发病年龄为59岁，男女比例为1:1.7，20岁以下发病者比较少见，临床上多为惰性进展。新的WHO分类根据每高倍视野下中心母细胞个数来分级: Ⅰ级(中心母细胞≤5个/HPF)、Ⅲ级(中心母细胞≥15/HPF)，介于两者之间为Ⅱ级，此外，还包含了两种变异型即弥漫型滤泡中心淋巴瘤和皮肤滤泡中心淋巴瘤。
[病因与发病机制]
病毒感染。t（14;18）（q32;q21）染色体易位为最常见的细胞遗传学异常，见于80％以上的FL。免疫异常尤其是免疫缺陷，其发生FL的机率高于正常100倍左右。
[病理改变]
1.组织学 FL主要发生于淋巴结内，但也可侵及脾、骨髓并可累及外周血及结外组织。90％以上的FL中可见瘤细胞形成滤泡样结构，滤泡大小、形态常较一致。滤泡主要由中心细胞和中心母细胞构成，套区常缺如，淋巴窦结构消失，瘤细胞可侵犯至包膜外。WHO根据中心母细胞的数目对FL进行分级，具体标准见下表（7-4-2）。
表7-4-2 FL分级标准
级别 标准 滤泡样结构所占比例（％） 类型
Ⅰ级 0~5个中心母细胞/HPF ＞75％ 滤泡为主型
Ⅱ级 6~15个中心母细胞/HPF 25~75％ 滤泡和弥漫混合型
Ⅲ级 ＞15个中心母细胞/HPF ＜25％ 弥漫为主型
缩写：HPF：高倍视野
滤泡型可向弥漫型转化，而弥漫型不会逆转为滤泡型。呈弥漫型生长的Ⅲ级FL诊断为DLBCL。结外FL：①脾：白髓内淋巴小结数量增多、体积增大，主要由形态一致的中心细胞样细胞和中心母细胞样细胞构成，与结内FL的表现相似。②原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤：在高恶的结内FL常可伴有皮肤及其它软组织的受累，但FL也可原发于皮肤即原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤（primary cutaneous follicle center cell lymphomas，PCFCCL），这也是原发于皮肤的B细胞性淋巴瘤中最常见的类型。瘤细胞浸润主要在真皮中部和皮下组织，早期沿血管和附属器周围呈片状或滤泡方式，晚期多呈弥漫方式分布。
2.免疫组织化学 FL的瘤细胞有CD19+，CD20+，CD22+；大部分病例sIg重链μ+，在一小部分病例中尽管无Ig重链的表达，但pan-B抗原标记仍为阳性。此外，至少部分肿瘤细胞可表达BCL-6；约60％FL肿瘤性滤泡中心细胞可有CD10+ 且滤泡中细胞的阳性常强于滤泡间区瘤细胞的表达；BCL-2+见于大部分病例，尤其是FLⅠ级和Ⅱ级有很高的阳性表达，Ⅲ级的阳性率一般为50％左右；弥漫型FLⅢ级常可有CD43+；高水平的可溶性CD44和CD54为预后不良因子。
3.分子生物学及细胞遗传学 几乎所有的FL均有细胞遗传学异常，其中t（14;18）（q32;q21）染色体转位为其最具特征性的异常，见于75％～90％的病例。BCL-2蛋白是一种抗凋亡蛋白，其过度表达导致B细胞存活时间延长。在FL中常可见多种染色体异常存在，常见的有染色体1，2，4，5，13，17，18等的异常。10％～40％的B细胞淋巴瘤存在6q23-26的异常，在FL中，这也是与t（14;18）（q32;q21）伴发的最常见的二次突变。在部分最终转化为DLBCL的FL中可见9p15及16位点的缺如或其它异常改变。此外，目前认为P53基因突变与FL的高恶转化有关。
[临床表现]
1.累及范围 FL主要侵犯淋巴结，颈部、腋下、腹股沟或后腹膜和肠系膜为好发部位，也可侵犯肝、脾、骨髓、外周血及韦氏环等，结外非造血系统的器官如胃肠道、软组织、皮肤等也可受侵。
2.症状 患者起病时多是无痛性进行性多发淋巴结肿大为主诉，由于患者无全身症状，淋巴结无疼痛，故仅1/3的患者确诊时临床分期为I、II期；多数患者确诊时为III、IV期，可发现全身淋巴结肿大，包括颈部、腋下等部位淋巴结肿大，深部的淋巴结亦可肿大并引起相应的压迫症状；病变也可侵犯脾脏、骨髓、外周血等，有肝脾累及者出现腹胀或黄疸等表现；约40%的患者有骨髓累及；随着病情的进展，瘤细胞还可以侵及皮肤、十二指肠、睾丸、眼等附属器官，引起相应的症状。部分患者有全身症状，如发热、盗汗、消瘦等，一般无明显皮肤瘙痒，随着病情的进展可出现严重贫血和继发感染，出现相应的症状。
[实验室检查]
1.血象 无骨髓侵犯的患者血细胞数大多正常，放化疗可引起贫血，血小板减少等，晚期患者可出现淋巴细胞减少。
2.骨髓活检 有骨髓累及常见，可出现相应的病理表现，由于肿瘤的多中心性，可与淋巴结活检不符，需重复活检。
3.血清学检查 血清LDH＞600μg/ml，β2微球蛋白升高，此两项检查对疾病的侵袭性和预后有意义。另外在治疗中血尿酸增高需警惕肿瘤溶解综合征的发生。
4.影像学检查 如CT、B超有助于FL的诊断、临床分期及疗效判断。
[鉴别诊断]
1.淋巴结感染性疾病 可有淋巴结增大，多是由于病毒如传染性单核细胞增多症、猫抓热、结核、弓形虫、真菌感染引起的反应性淋巴结增生，可自行消退。另外一些免疫性疾病也可引起局限性淋巴结肿大，需做病理活检鉴别。
2.FL与巨大淋巴结增生的鉴别
（1）FL中正常淋巴结结构常部分甚至完全消失，为大小、形态较一致的肿瘤性滤泡取代，套区结构通常不完整，甚至可完全消失，易与反应性增生区别。在不少病例中，肿瘤性滤泡大小及形态也可有很大的差别，并可保留部分套区结构。若出现以下五点，则FL的可能性较大：①局部可见大小形态较一致、排列紧密的滤泡样结节；②滤泡内为单一的中心细胞样细胞；③滤泡结节突破包膜向外侵犯；④淋巴结内出现硬化灶，特别是弥漫性硬化；⑤淋巴结内及其周围组织内见到中心细胞沿小或中静脉管壁浸润。
（2）在反应性滤泡增生的滤泡中可见较多核分裂像细胞、巨噬细胞及凋亡细胞，这在FL中少见，故当出现较多这些细胞时，诊断为反应性滤泡增生的可能性较大。
（3）BCL-2免疫组化染色在一定程度上有助于鉴别，FL的滤泡中心细胞均有表达，而良性增生时则阴性。
（4）PCR及Southern blot对Ig或BCL-2基因重排检测也有一定的帮助，如果检测出滤泡内细胞呈单克隆增生则为FL。如果上述方法仍不能明确诊断，可行双侧髂骨骨髓活检，因为大部分的FL均可有骨髓侵犯。此外，对难以诊断的病例应行多次的淋巴结活检。
3.与MCL的鉴别 MCL的瘤细胞浸润滤泡，可以形成套区增生的结构，也可以呈弥漫性，瘤细胞体积中等偏大，Cyclin D1+ 为特异性标记物。
4.与SLL/CLL的鉴别 淋巴结内SLL/CLL常出现假滤泡结节而易与FL混淆。假滤泡结节大小形态一致，并均匀分布在一致性小细胞的背景内，与周围界限不清，呈浸润性生长。SLL/CLL中瘤细胞分级尚清，从小淋巴细胞到前淋巴细胞到副免疫母细胞。免疫表型也有助于鉴别，SLLCLL常IgD+、IgM+、CD5+/CD43+而大部分CD10-；FL瘤细胞BCL-2阳性表达及BCL-2基因重排的检测也有助于鉴别。
5.与结内NLPHL的鉴别 NLPHL有时可出现转化生发中心，而FL中偶可见异型大细胞，故两者有时容易混淆。最重要的鉴别点在于背景细胞在NLPHL表现为多种淋巴细胞增生，而FL中主要为小B细胞的增生。此外，FL中大的异型细胞数量较少，且免疫组化染色EMA-，但生发中心细胞CD10+；而NLPHL中异型大细胞多见，且EMA+，CD10-。 [治疗及预后]
1.治疗原则 WHO分类中Ⅰ～Ⅱ级FL对治疗反应好，但难以根治。自然病程与小淋巴细胞型淋巴瘤相近，在未治疗状态下，滤泡型淋巴瘤的生长形式往往呈惰性过程，中位生存期为5年～9年，化疗或放疗不能改变患者的生存期。对低度恶性患者可观望等待、延期治疗。对病变局限者，可以放疗为主，对Ⅲ期以上者，则根据病变活跃情况，分别选用单药（苯丁酸氮芥、氟达拉滨）或比较温和的联合化疗方案如CVP（环磷酰胺、长春新碱、强的松）治疗。滤泡性淋巴瘤Ⅲ级，在工作分型中列为中度恶性淋巴瘤，其治疗方法与中高度恶性淋巴瘤的治疗方案相同，采用联合化疗或造血干细胞支持下大剂量疗法。
2.化疗方案（表7-4-3）
3.干细胞移植 对恶性程度较高者如滤泡III级，常规治疗反应不佳或虽有疗效，但有复发者可作自体或同种异基因干细胞移植，包括清髓性移植和非清髓性移植两类。但瘤体大且耐药、年龄大于55岁者不宜作干细胞移植。
4.单克隆抗体导向治疗 美国MD Anderson肿瘤中心的 Mclaughlin报道了美罗华治疗166例复发的低度恶性或滤泡型NHL的一项多中心临床研究的结果，采用的剂量为375mg/m2，每周1次，共4次，单药输注，总有效率48%，包括6%CR和42%PR。治疗起效的中位天数50天，中位缓解期12月，有效的80例患者中22例持续缓解20个月以上。现部分医师将美罗华用于骨髓移植的净化。其它如LAK细胞、肿瘤坏死因子、干扰素等疗法正在探索中。
[预后]
FL中位存活期较常，但反复复发如发生组织学变异多预后不良，其它预后不良因素包括疾病进展、全身症状、中枢及骨髓浸润、高龄、LDH及β2微球蛋白升高、细胞遗传学异常。
第三节 侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤
一、套细胞淋巴瘤（MCL）
[定义]
套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一类较少见的小B细胞淋巴瘤，占全部NHL的约5％～10％。在工作分类中称其为弥漫小无裂细胞淋巴瘤。由于其临床病理、细胞遗传学及生物学行为等方面都有别于其它类型的B细胞淋巴瘤，加之现在的研究表明MCL 的肿瘤细胞来自初级滤泡幼稚的前生发中心细胞或次级滤泡的套区淋巴细胞，它不仅可以显示套区形式，也可具有结节、弥漫及母细胞化等特点，因此称其为套细胞淋巴瘤更为确切。其临床表现呈侵袭性，对化疗反应差、预后不良。免疫表型为CD5+，CD19+，CD20+而CD23-，CD10-，CD11c-，尤其是Cyclin D1+为套细胞淋巴瘤特征性改变。
表7-4-3 非霍奇金淋巴瘤化疗方案
方案 药物组成及剂量 用法
COP 环磷酰胺 400mg/m2 Ⅳ 第1~5天
长春新碱 1.4mg/m2 Ⅳ 第1天 每3周重复
强的松 100mg/m2 口服 第1~5天
CHOP 环磷酰胺 750mg/m2 Ⅳ 第1天
阿霉素 50mg/m2 Ⅳ 第1天
长春新碱 1.4mg/m2 Ⅳ 第1天 每2~3周重复
强的松 100mg/m2 口服 第1~5天
COPP 环磷酰胺 600mg/m2 Ⅳ 第1和第8天
长春新碱 1.4mg/m2 Ⅳ 第1和第8天
甲基苄肼 100mg/m2 口服 第1~14天 28天重复
强的松 40mg/m2 口服 第1~14天
COP-BCAM A．
Ⅲ 长春新碱 1mg/m2 持续静滴第1天、第2天
平阳霉素 4~7mg/m2 Ⅳ 第1天，随后持续VD2~6天
阿霉素 35mg/m2 Ⅳ 第1天
环磷酰胺 350mg/m2 Ⅳ 第1天
甲基苄肼 100mg/m2 口服 第1~5天
强的松 40mg/m2 口服 第1~5天
B．
长春新碱 1mg/m2 Ⅳ 第1天
阿霉素 35mg/m2 Ⅳ 第1天
环磷酰胺 350mg/m2 Ⅳ 第1天
甲基苄肼 100mg/m2 口服 第1~5天
强的松 40mg/m2 口服 第1~5天
A22天接B22天再接B……
共6周期（34周）
COEAP 环磷酰胺 600mg/m2 Ⅳ 第1和8天
长春新碱 1.4mg/m2 Ⅳ 第1和8天
VP16 200mg/m2 Ⅳ 第1天 28天重复
阿霉素 30mg/m2 Ⅳ 第8天
强的松 40mg/m2 口服 第1~14天
[病因及发病机制]
1.遗传学异常 在淋巴造血系统恶性肿瘤的发生发展过程中染色体易位（Chromosomal translocations，CTs）是一种十分常见的突变，这种易位导致了癌基因表达失控或异常融合基因的形成。在MCL中，最常见的CTs就是t (11 ;14) (q13 ;q32)易位，见于50 %～70 %的病例中。该染色体易位导致位于11号染色体上的BCL-1位点跨越到14号染色体免疫球蛋白重链基因（IgH）位点形成导致BCL-1/IgH基因重排，导致了名为PRAD1，正式名是CCND1的基因易位到IgH的增强子区附近，从而使其过度表达，相应的引起其编码产物Cyclin D1的过度表达。该蛋白的过度表达几乎见于所有的MCL病例，即便没有检测到BCL-1基因重排。到目前为止对于Cyclin D1过度表达是如何促进淋巴瘤发生的机制仍未能完全清楚，但在正常情况下，Cyclin D1在淋巴细胞和髓细胞不表达，故其在MCL病例中的高表达提示其在MCL的发病中起重要作用。Cyclin D1对细胞周期的调节具重要作用，过度表达会引起G1期的缩短。可能的机制为Cyclin D1与细胞蛋白周期依赖性激酶 (cyclin D1-dependent kinases，CDKs，主要是CDK4和CDK6)结合并使其活化，该复合物能使肿瘤抑制基因Rb发生磷酸化，而后者只有在非磷酸化状态时与转录因子E2F结合后，才能发挥其生长抑制作用。磷酸化的Rb与E2F解离并失去其抑制功能，从而促使细胞快速由G1期进入S期。此外，Cyclin D1还能生理性的与Rb结合，并且不依赖Rb的磷酸化而解除其生产抑制作用。许多CDK抑制蛋白可与Cyclin D1–CDK复合物结合并抑制其功能，主要包括INK-4家族（p15，p16，p18和p19）以及CDK抑制因子p21/p27。有很多关于这些基因在MCL患者中有缺失、突变或不表达的报道，这些异常通常与高度恶性的细胞学呈正相关，在某种程度上与其能促进Cyclin D1的过度表达有关。此外，从c-MYC和p53基因的丢失或突变与Cyclin D1的过度表达有协同作用，有报道说P53突变及P53蛋白的过度表达与MCL侵袭性的变异型及患者生存期缩短有关。
2.免疫异常 包括长期服用免疫抑制药物和进行过异体移植等等一些免疫功能异常的患者其患瘤率较一般正常人为高。
[病理改变]
1.组织学 MCL的瘤细胞起源于初级滤泡或套状区次级滤泡的幼稚前生发中心细胞，淋巴结和结外均可受累。其主要有两种基本的细胞学类型：典型的MCL和母细胞化的MCL。
（1）淋巴结内MCL 在典型的MCL中，瘤细胞可呈套区型、结节型或弥漫型增生，或混合存在。套区型MCL中可见淋巴结正常结构被破坏，瘤细胞围绕正常生发中心使套区明显增宽，细胞层次增多；结节型MCL可见瘤细胞侵入生发中心，使生发中心消失，形似滤泡性淋巴瘤的滤泡样结节；弥漫型MCL可见淋巴结由单一弥漫的小～中淋巴细胞替代，结节消失。在典型的MCL中，尽管各病例的细胞形态表现有所不同，但肿瘤细胞形态较单一，由小到中等大的细胞组成，瘤细胞稍大于正常淋巴细胞，核轻度不规则或有裂沟，染色质致密，核仁不明显，胞质少。未见转化大细胞和浆样分化。瘤细胞间见散在分布的滤泡树突细胞、组织细胞，这些组织细胞的形态有一定的特异性，胞浆丰富、粉染，一般不见吞噬的细胞碎片。此外，Lennert在很多年前曾指出若出现均匀红染的玻璃样变物沿小血管周沉积对MCL的诊断具提示意义，特别是对行穿刺活检的少量组织。
母细胞化的MCL是更具有侵袭性的MCL的变异型，出现母细胞化后，可见淋巴结正常结构破坏，为单一弥漫的小到中等大小的肿瘤细胞取代并可见灶性或片状肿瘤细胞较大，胞质较丰富，核增大，核膜清晰，有中小核仁，很象中心母细胞样(CCL) 细胞，也可出现形态不规则的大细胞，瘤细胞较大，染色质分散，见小核仁，核分裂象多，类似淋巴母细胞，但从不会象浆母细胞。
MCL中核分裂像不多见，一般不到20个/ HPF，但在母细胞化中可见数量显著增加。
（2）淋巴结外MCL 50％～80％的病例有骨髓浸润，浸润的模式可为小结，间质或小梁旁。在一些病例中尚可见弥漫性浸润。有无骨髓浸润与本病预后无明显影响。除骨髓外，脾、胃肠道、Waldeyer’s环、肝和中枢神经系统等均可累及。脾受累见于30％～60％的病例，并可呈该病的唯一受累部位。患者脾常有肿大，多见于套区型，切面可见弥漫分布的小结节。镜下多表现白髓受累，为异型肿瘤细胞增生浸润，有时尚可见残留的生发中心，但边缘区常消失，在小的白髓小结内也可见残留的边缘区，但仔细观察可见瘤细胞浸润。红髓内见不同程度的瘤细胞呈结节样浸润有助于诊断。10％～20％病例可有胃肠道的累及，表现是淋巴瘤样息肉病，多见于大肠，但小肠各段也可见，其特征是肠内多发性小息肉，甚至小到可肉眼不见，镜下为肠粘膜下多发性小结节。Cyclin-D1的表达以及BCL-1的重排有助于鉴别诊断MCL与其它B细胞淋巴瘤所引起的胃肠道浸润。
2.免疫组织化学 在冰冻、石蜡切片中瘤细胞的免疫组织化学染色通常表现为单克隆的B细胞标记阳性，几乎都有sIgM表达，sIgD也常阳性，此外，约20％的病例出现sIgG和sIgM同时阳性。免疫球蛋白轻链κ：λ比值倒置，λ链单克隆性增生见于约60％的患者，但残留生发中心表现为多克隆性增生。肿瘤细胞可表达一系列的全B细胞标记，但CD23除外。HLA-DR抗原标记也多阳性。比较具特征性意义的标记为cyclinD1，几乎所有病例的瘤细胞均可见表达，此外 CD5 +，IgD +，但CD10-。少数病例中瘤细胞可出现T细胞标记如CD43和Leu-8阳性，但其它的T细胞标记通常为阴性，但也有报道说CD8也可有阳性表达。Cyclin D1的过度表达几乎见于所有的MCL病例，包括那些没有检测到有BCL-1基因重排的，故可作为诊断MCL的一项参考指标，但并非完全特异的，因为在其它类型的淋巴瘤或淋巴细胞白血病也偶见表达。此外，Cyclin D1的免疫组化染色只有着色在核上才是真阳性（图7-4-4），同时必须注意，虽然正常淋巴组织一般是不会检测到有Cyclin D1的表达。
3.分子生物学及细胞遗传学 t (11;14) (q13;q32)易位是MCL最具特征性的细胞遗传学异常，可见于50%～70%的病例中。在高恶的MCL即母化型中，瘤细胞染色体可出现多倍体，后者的出现也预示临床会呈侵袭性进展。在MCL患者中可检测到INK-4家族（p15，p16，p18和p19）以及CDK抑制因子p21/p27基因缺失、突变或不表达以及p53基因的丢失和突变。Cyclin D1的表达在几乎所有的MCL病例中包括典型的和母细胞变异型中均可见。
图7-4-4 套细胞淋巴瘤（MCL）。
单克隆抗体CyclinD1标记，阳性信号位于细胞核。（DAB）
[临床表现]
MCL比较少见，仅占NHL2.5%～10%，常见于中老年男性，平均发病年龄60岁（18岁～86岁），男女比例3:1，其临床呈侵袭性进展，大部分患者（80%～100%）诊断时已处于Ⅲ期或Ⅳ期。96%的患者出现全身淋巴结肿大，87%累及骨髓，55%肝脏受累，57%脾脏累及，部分患者可以孤立的脾肿大为首发症状。Waldeyer环受累在欧洲更多见。结外侵犯十分常见，主要侵犯胃肠道，较少见的部位还有皮肤、肺、乳腺等。部分患者可出现多发性淋巴瘤样息肉病（multiple lymphomatous polyposis），表现为胃食管，胃肠交界水平下的大量息肉。10%～15%的患者仅有结外病变而未发现淋巴结病变。35％～55％患者有B症状（发热，无感染征象体温>38 、盗汗、体重减轻，6个月内体重下降10%）。
[实验室检查]
血细胞计数显示外周血WBC增多，20%～40%患者WBC>4.0×109/L，但>20×109/L较少见，13%的患者淋巴细胞总数超过4×109/L，约50%的患者出现贫血。血生化检查50%患者有高水平的乳酸脱氢酶及β2微球蛋白。重要的检查还包括前述的淋巴结活检，骨髓细胞穿刺及活检及相应的组织化学、免疫表型、分子遗传学、免疫球蛋白和T细胞受体基因重排，BCL－1和BCL－2癌基因的重排检查。
针对临床分期还应进行胸、腹、盆腔CT检查，腰穿检查，Waldeyer环受累时应进行胃肠道的检查。
[诊断和鉴别诊断]
确诊依赖病理细胞形态，同时结合特征性免疫表型CD5+，CD19+，CD20+，cyclinD1+而CD23-，CD10-，CD11c-。
套细胞淋巴瘤需要与各种广泛累及淋巴结、脾、骨髓的小B细胞淋巴肿瘤进行鉴别，例如慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）、淋巴结内及结外（MALT低度淋巴瘤）以及脾边缘区的淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤。
1.B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 （B-CLL/SLL） 瘤细胞小，圆形，较规则，存在由前淋巴细胞和副免疫母细胞构成的增殖中心。SLL表达CD5和CD23，但不表达cyclinD1。
2.滤泡性淋巴瘤（FL） 肿瘤由中心细胞（核比MCL的瘤细胞更不规则）和中心母细胞混合组成，后者不存在于MCL中。FL瘤细胞表达CD10，不表达CD5+，cyclinD1和CD43。
3.边缘区淋巴瘤 中等大小细胞， 核不规则，胞浆丰富、淡染，偶见大转化细胞。多累及窦间或围绕在良性生发中心及套区周围，表达全B抗原，不表达cyclinD1。
4.淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL） 易与MCL的母细胞变型混淆，但LBL的瘤细胞核较圆些，染色质更细致，核分裂象更多，散布在瘤细胞之间的组织细胞有明显吞噬活性，产生“星空”图象。大多数LBL为T细胞表型，表达全T细胞抗原（CD3、CD45RO），B-LBL虽表达全B细胞抗原，但不表达sIg。此外，LBL表达TdT，不表达cyclinD1。临床上，LBL好发于儿童，常累及纵隔，也有助于与MCL鉴别。
[治疗和预后]
MCL是一种难治性淋巴瘤， 对化疗不太敏感，中位生存率3年～5年，只有8%的患者可以通过CHOP方案长期生存。一些报道认为对套细胞淋巴瘤来说，国际指数可作为一个非常好的预后指标。其它不利于预后的因素还包括：男性、有B症状，巨大肿块、脾肿大、累及骨髓、外周血淋巴细胞增多、贫血、β2微球蛋白升高、有母细胞样细胞、高核分裂指数、有p53突变等。
1.MCL对化疗不太敏感，Press等总结524例套细胞淋巴瘤患者运用传统化疗方案（如CVP或CHOP）治疗的整体反应率84%，完全缓解率46%，平均无进展生存20个月，平均整体生存36个月。10年预计生存率6%。母细胞样型的愈后最差。有人应用嘌呤类似物氟达拉滨，阿糖腺苷磷酸治疗MCL，但病例数少，疗效不满意，目前不主张使用。
2.干扰素 据认为可以提高MCL的首次缓解率，但对长期无病生存和总体生存期无明显改善。
3.单克隆抗体 目前应用最多的是美罗华（人鼠嵌合CD20单抗），单用的有效率可达40%，但例数少，疗效尚不确定。
4.移植 自体干细胞移植因化疗不能治愈患者，疗效受到怀疑，许多学者不主张使用。异基因干细胞移植在有些文献中认为缓解率高（12/13），但长期疗效有待进一步观察。
二、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
[定义]
弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是由弥漫浸润的大转化淋巴样细胞组成的淋巴瘤，可能来自滤泡中心B细胞。瘤细胞核的体积比小淋巴细胞大两倍以上，属于高度恶性淋巴瘤。是欧美最常见的NHL，约占所有成人NHL的30%～40%，在我国也很常见。
[病因与发病机制]
弥漫性大B细胞淋巴瘤发病原因目前尚不清楚。通常是原发性的，但也可由低度恶性淋巴瘤（如FL，CLL/SLL，MZL，NLPHL）进展或转化而来，有一些病例发生于一组自身免疫性疾病或免疫缺陷的基础之上。
[病理改变]
1.组织学 典型的DLBCL淋巴结的受累可为完全性、部分性、滤泡内、窦样或几种形式混合。结外软组织及血管浸润常见，可观察到广泛或清晰的硬化带（一些病例伴有明显的硬化，形成分隔结节或“印度兵”排列（Indian file）现象）。肿瘤细胞为大的转化淋巴细胞，体积在不同的病例或同一病例中可有很大不同，核大于反应性组织细胞的核。核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可透明、淡染或嗜双色。可见类似于R-S细胞的多叶核细胞或奇异细胞。核分裂像易见。可以是单一形态的核裂细胞为主，可以以免疫母细胞为主，富于T细胞/组织细胞型（T-cell / histiocyte rich），间变性大细胞型（图7-4-5）。
图7-4-5 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
瘤细胞体积较大，胞浆较丰富，核类圆形，染色质粗，核仁明显，1～3个。核分裂像及凋亡明显。(HE)
2.基因学分型 研究结果显示弥漫性大B细胞淋巴瘤起源于两类细胞：生发中心B细胞（germinal center B-cell）和活化的外周血B细胞（in vitro activated peripheral blood B-cell），众多的研究结果显示，生发中心B细胞型预后好，活化B细胞型差。
3.免疫组织化学 弥漫性大B细胞淋巴瘤表达多种全B细胞标记物，如CD19、CD20、CD22、CD79a，但可能会丢失其中的一种或几种。绝大多数的间变性大B细胞淋巴瘤有CD30蛋白表达。有很高比例的病例出现BCL-6蛋白的核表达。少部分病例有P53蛋白的表达，通常与P53基因突变相关。Ki-67的表达阳性率一般在40%以上，少数病例瘤细胞的表达率超过90%，P53和Ki-67为独立不良预后指标（图7-4-6,7,8,9）。
4.分子生物学及细胞遗传学 大多数病例出现免疫球蛋白重、轻链基因克隆性重排，并显示可变区的突变。20％~30%的病例可发生BCL-2基因的易位。最近有研究使用cDNA microarray技术检测基因表达模式定义了两种主要的分子学类别，提示为B细胞发展的不同时期。一型具有生发中心B细胞的表达图谱特征，另一型表达图谱则与体外活化的外周血B细胞类似。提示其不同的肿瘤细胞起源。
图7-4-6 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
单克隆抗体CD20标记，阳性信号位于胞膜，强表达。（DAB）
图7-4-7 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
多克隆抗体BCL-6标记，阳性信号位于胞核。（DAB）
图7-4-8 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
单克隆抗体CD10标记，阳性信号位于胞膜。（DAB）
图7-4-9 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
单克隆抗体MUM-1标记，阳性信号位于细胞核，提示瘤细胞起源于B活化细胞。（DAB）
[临床表现]
DLBCL的高发年龄在中老年，平均年龄60岁～70岁，年轻人也很常见，男性略多于女。约占儿童NHL的15%～20%。疾病进展迅速，多表现为局部（颈部，腋下，锁骨上，腹腔等）或全身淋巴结在短期内进行性无痛性肿大，常形成巨大肿块。大部分患者伴有B症状。结内表现最常见，结外浸润约占25％～50%，部位包括：骨髓（10%），胃肠道，韦氏环，中枢神经，睾丸，罕有女性生殖系统。许多患者的首发症状为肠梗阻，出血和腹部疼痛，而在外科手术时发现。
在WHO 新分类中列出的3个临床亚型（纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和原发性渗出性淋巴瘤）中，以纵隔大B细胞淋巴瘤（mediastinal large B－cell lymphoma）最为多见。
1.纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 属弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种亚型，发生于纵隔，目前被认为是胸腺B细胞起源，有其独特的临床、免疫表型以及基因学特征。好发于青年女性，男女之比为1:2，为前纵隔增大的肿块而引起的症状，包括胸痛、咳嗽和呼吸困难，50％病例出现上腔静脉综合征，33%病例出现胸腔和心包积液。此类患者侵犯外周淋巴结少见。形态学上表现为数量不等的纤维分隔，其间肿瘤细胞弥漫性增生浸润。大多数肿瘤细胞胞浆丰富、淡染。肿瘤细胞表达B细胞标记物，如CD19和CD20，而Ig、HLA I及II类分子很少检出。可检测到Ig基因重排，即使在无Ig蛋白表达时亦可。经常可以检测到超二倍体核型（位于9号染色体短臂）以及REL基因扩增，提示此型是与发生在其他部位的弥漫性大B细胞截然不同的一种亚型。
2.血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B-cell lymphoma）在过去曾被误认为起自内皮细胞，现已知是B细胞起源。好发于中老年人，多见于皮肤与神经系统小血管，也可侵犯肾、肺、肾上腺、胃肠道和软组织，但淋巴结、脾脏、骨髓和周围血很少受累。临床表现为皮肤多发性硬红斑或结节。瘤细胞充满血管腔引起血管扩张或血管堵塞，导致组织缺血或梗死。肿瘤细胞通常表达B细胞相关抗原（如CD19、CD20、CD22、CD79a）。个别病例可有CD5的共表达。大多数病例有Ig基因重排，罕见T细胞受体基因重排。此型淋巴瘤对化疗反应差，通常病情进展迅速，患者短期内死于肿瘤。
3.原发性渗出性淋巴瘤（primary effusion lymphoma，PEL） 当大B细胞淋巴瘤表现为浆液性渗出而不是实体瘤时为原发性渗出性淋巴瘤，起源于后生发中心B细胞。与人疱疹病毒8（HHV-8）和卡波西肉瘤疱疹病毒（KSHV）感染相关。几乎均发生于艾滋病或免疫力低下的中青年患者，同时也在接受过同种异体移植术的无HIV感染的患者中发现过。表现为胸、腹及心包腔渗出液出现大B细胞，预后很差，常在1年内死亡。肿瘤细胞大小不一，可有免疫母细胞或浆母细胞样分化，又可以伴有间变性分化。肿瘤细胞核大，圆形或不规则形，核仁明显。胞浆丰富，个别细胞内可有嗜碱性空泡。浆样分化的肿瘤细胞中可见核周空晕。胸膜活检显示肿瘤细胞附着在胸膜表面，混杂在纤维素之间，偶尔浸润胸膜。需要与弥漫性大B细胞淋巴瘤伴发的脓胸相鉴别。肿瘤细胞通常表达LCA，但一般不表达全B细胞标记，如CD19、CD20和CD79a，表面和胞浆Ig亦缺如。有Ig基因重排及突变，一些病例亦有T细胞受体基因重排，尚未检测出特征性的染色体异常。大多数病例EBER原位杂交阳性，尤其是那些HIV阴性的老年患者。
[实验室检查]
1.全血细胞计数 早期的患者无异常变化，随着疾病进展可出现贫血。即使在骨髓已有受累时，白细胞和血小板也大多正常。
2.肿瘤负荷的指标 血沉增快，LDH升高，β2微球蛋白升高。
3.其它生化检查：纤维蛋白原变化，白细胞碱性磷酸酶含量升高。
4.影像学检查 如腹部B超、胸部、腹部CT有助于疾病的分期，PET放射核素鎵扫描对于诊断、分期及评价治疗效果也有一定意义。
5.脑脊液检查 压力、常规、生化、肿瘤细胞的检查，以发现中枢受侵。
[诊断及鉴别诊断]
诊断依赖病理活检，病理活检结合免疫组织化学检查是确诊的金标准。临床分期采用1971年Ann Arbor分期，同时根据全身症状的有无确定A和B症状。需与下列疾病相鉴别。
1.坏死性淋巴结炎 年轻女性多见，且病变自限性。淋巴结可见在坏死的基础上出现大量活化细胞，有时见侵犯至包膜外，但此时可见明显的碎屑样坏死，周围可见明显的组织细胞反应。而DLBCL的坏死周围不见显著组织细胞反应。
2.传染性单核细胞增生症（IM） 多发于儿童或青少年，IM中有活化的淋巴细胞，易与DLBCL混淆，且此细胞CD30也为阳性，但其CD30染色呈异质性，即CD30表达的强弱有差异，而DLBCL免疫组化呈同质性。此外，IM的淋巴结结构不完全破坏，可见明显的窦索结构。大细胞的异型性也不明显。
3.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL） 可用免疫组化的方法来鉴别。
4.Burkitt 淋巴瘤（Burkitt lymphoma ，BL） BL 可见明显的星空现象，但细胞体积没有DLBCL大，且细胞形态较单一，核分裂极多。
5.转移癌或恶性黑色素瘤 在未使用标记以前无法鉴别。但可用免疫组化的方法来鉴别。
[治疗和预后]
DLBCL不经治疗，大多数生存期不足2年。对预后有负面影响的指标：国际预后指数（IPI）（年龄、分期、结外累及部位数、体力状态、血浆LDL水平）以及男性，肝脏受累，腹部巨大肿块。另外目前发现BCL-2蛋白表达、BCL-2、BCL-6基因重排、p53蛋白高表达可能和预后有关。约80%的患者对化疗敏感。
1.常规化疗 自20世纪70年代起大量临床研究表明，包含阿霉素和环磷酰胺在内的联合化疗方案如CHOP方案可使40％左右的大细胞型淋巴瘤患者长期缓解或治愈。为进一步提高疗效，80年代以来，又有人通过增加联合用药的组成药物以减少抗药性的产生，提出了COMLA、m－BACOD、M－BACOD、ProMACE－MOPP等第二代治疗方案；同时又通过提高剂量强度构成MACOP－B、ProMACE－CytaBOM等第三代治疗方案。一些单中心研究表明，第二、三代治疗方案提高了患者的CR率，因此美国的西南肿瘤组和东部协作组通过了一项大规模的前瞻性随即对照研究，通过三年时间观察了899例患者，结果表明与CHOP相比第二、三代化疗方案的长期生存率并无显著性差异，而花费更高，因此目前认为，CHOP方案仍然是治疗侵袭性NHL的首选方案。
从国际淋巴瘤协作组研究得出的IPI危险度分组以来，对于低危患者给与常规的CHOP方案，CR87%，5年生存率73%，而IPI为高危组的患者，CHOP方案CR44%，5年生存率26%。因此有资料提出对高危组患者予大剂量的化疗加自身干细胞移植比传统的巩固方案的疾病无进展生存期和整体生存率更好。对于复发或难治的患者可用DHAP和ESHAP解救方案，据认为可使20％～40%的患者长期生存。
2.美罗华 CD20+单抗美罗华是一种新的治疗方案，最开始是用于惰性淋巴瘤的治疗，但现在也应用侵袭性NHL的治疗，并且有较好的效果。有实验表明单用CVP方案的ORR为57.2%，CR为10%，而CVP+美罗华方案的ORR为80.9％，CR为40.7％，两者都有了显著的提高。所以现在美罗华成为最有前景的治疗药物。
3.其它 不同部位的DLBCL对治疗反应不同，预后也不一样。原发性中枢神经系统DLBCL在临床上具有较强侵袭行为，预后差，需用强烈的化疗，包括大剂量甲氨喋呤和早期颅脑放射治疗可改善治疗效果。原发性皮肤的DLBCL临床经过缓慢，位于头颈和躯干者对局部治疗（手术切除或放疗）5年生存率超过90%；但位于小腿的DLBCL好发于老年女性，局部放疗或联合化疗后5年生存率仅60%。原发于消化道的DLBCL一般采用化疗+局部放疗的方案。因此，临床顾问委员会推荐在诊断DLBCL时报告肿瘤的部位。
总之，由于仍有部分患者不能治愈，而发展更为有效的治疗方案，仍是临床医生研究的方向。
第四节 高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤
一、前体B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（B-LBL/ALL）
[定义]
前体B淋巴母细胞性淋巴瘤（percursor B lymphoblastic lymphoma/leukemia，B-LBL/ALL）是一种少见的淋巴瘤，约占淋巴母细胞淋巴瘤的10％。患者以青少年为主，男性多见。B-LBL/ALL是起源于B淋巴母细胞的肿瘤。典型的肿瘤细胞为小-中的母细胞，胞浆稀少，核染色质淡染，散在分布，核仁不明显，累及骨髓和外周血（B淋巴母细胞白血病），偶然原发于结内或结外部位（B淋巴母细胞淋巴瘤）。由于两者生物学行为较一致，在部分病例中，两种诊断名称可任意使用。当临床表现为实体肿物而无骨髓及外周血累及时，诊断为淋巴瘤，当有骨髓和外周血受累时，诊断为白血病。但如果患者表现有实体瘤，同时骨髓内淋巴母细胞的比例不高于25％，诊断淋巴瘤比较合适。但临床治疗应按白血病对待。
[病因与发病机制]
B-LBL/ALL发病原因不明。有研究显示部分病例的发病与基因学异常相关。
[病理改变]
1.组织学 B-LBL/ALL最常累及皮肤、骨、软组织和淋巴结，纵隔肿物不常见。形态学上，肿瘤性淋巴母细胞一致性，大小差异较大，既可以表现为体积小、胞浆稀少、核染色质深染，核仁不清楚，亦可以是体积大、胞浆中等、淡蓝或蓝灰色、偶见泡状核及多少不等的明显核仁。大多数病例中核分裂像多见，部分病例可见“星天”现象。T淋母及B淋母增生性病变形态学是相似的，因此不能作为两者鉴别的依据。
2.免疫组织化学 淋巴母细胞MPO(myeloperoxidase，髓过氧化物酶)阴性。肿瘤细胞TdT（terminal deoxynucleotidyl tranferase，末端脱氧核酸转移酶）阳性、HLA-DR阳性，经常表达CD19和胞浆CD79a，CD22和CD20表达不定，比较有特征性的是肿瘤缺乏表面Ig，但即使存在亦不能除外B-ALL/B-LBL的诊断。
3.细胞遗传学 基因异常主要包括：亚二倍体、亚二倍体＜50、亚二倍体＞50、染色体易位和假二倍体。这些基因异常具有重要的预后价值，可用于临床治疗方案的选择。
[临床表现]
淋巴母细胞性淋巴瘤绝大多数为T细胞源性，B细胞性并不多见（15％）。B-LBL/L绝大多数（80％）以急性淋巴母细胞白血病形式出现，少于20％表现为淋巴细胞淋巴瘤，故常见的临床表现与急性白血病相似，如贫血，感染发热，或身体各部位的出血等。而一般外周淋巴结、纵隔淋巴结及肝脾肿大较少见。少数患者（多为儿童）表现为原发皮肤病灶，表现为实体瘤，可位于头面及颈部，往往多发，在短期内肿瘤细胞迅速增多并浸润至外周血和骨髓出现急性淋巴细胞白血病的表现。另外还有少数患者表现为实体瘤性溶骨病灶，常见与股骨和胫骨，往往也迅速进展到白血病阶段。
[实验室检查]
多与急性白血病类似，外周血或骨髓中肿瘤细胞增多，贫血、血小板减低，白细胞数多减少＜10×109/L。如前所述，分子遗传学及通过免疫细胞化学检测细胞表面及胞浆特异性抗原对疾病诊断有重要意义。
[鉴别诊断]
1.前体T细胞淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（T－LBL/ALL） 两种疾病在形态上无法鉴别，但其临床表现有差异，T－LBL/ALL横膈上淋巴结肿大多见，并有一系列的压迫症状；更易向中枢神经系统侵犯，肝脾肿大较B-LBL/ALL多见，细胞免疫表型检测可鉴别两者。
2.MCL 两者肿瘤细胞均为中等大小，但MCL多见于成人，可残留正常生发中心，肿瘤细胞免疫组化显示特征性的Cyclin D1强阳性，这些是B-LBL/ALL所不具备的。
[治疗]
与其它淋巴瘤相比，B-LBL/ALL更接近急性白血病，故治疗上多应用多药联合的急性淋巴母细胞白血病的治疗方案，而不是经典的NHL治疗方案，治疗包括诱导缓解、巩固治疗、中枢神经系统白血病的预防、早期强化、维持治疗等几个部分。
1.诱导缓解治疗 诱导缓解治疗一般采取较强的化疗方案，以求迅速达到缓解。多采用多药联合化疗方案，如BFM方案（长春新碱、强的松、左旋门冬酰胺酶、柔红霉素、甲胺喋呤等药物），其它如大剂量甲胺喋呤（MTX）方案等。
2.巩固强化治疗 巩固治疗一般是将原诱导方案再诱导两周期，减少残留肿瘤细胞所引起的复发。早期强化进一步减少体内肿瘤负荷，减少复发的机率。
3.中枢神经系统白血病的预防 由于一般剂量的化疗药物难以通过血脑屏障，一般主张成人B-LBL／ALL从治疗的第四周开始鞘内注射MTX以预防脑膜白血病的发生，对于有脑白倾向的患者可行颅脑照射进一步减少脑白的发生率。
4.维持治疗 一般用药2年～3年，多采用口服MTX，6巯基嘌呤（6－MP）的方法。
5.骨髓移植 由于儿童患者对化疗有较高的缓解率，故很少第一次缓解就行骨髓移植治疗。多应用于成人复发及多药耐药者。
[预后]
B-LBL/ALL较T-LBL/ALL预后好，另外年龄在1岁～9岁之间、无显著肝脾肿大、无中枢神经系统侵及、白细胞＜100×109/L、染色体超二倍体、t（12;21）者预后较其他B-LBL/ALL好。
（克晓燕 高子芬 李敏 王苗 黄欣 刘侃）
参考文献
1. Lennert K, Feller AC. Histopathology of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Berlin: Springer-Verlag, 1990
2. Isaacson PG, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer, 1983, 52:1410
3. Severson RK, Davis S. Increasing incidence of primary gastric lymphoma. Cancer, 1990; 66:1283
4. Isaacson P G, ,Spenser J. Gastric lymphoma and Helicobacter pylori. Important Adv Oncol, 1996, 111:21
5. Wotherspoon AC, Finn TM, Isaacson PG.. Trisomy 3 in low-grade B-cell lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue. Blood, 1995, 85:2000
6. Auer IA, Gascoyne RD, Connors JM et al. t(11;18)(q21;q21) is the most common translocation in MALT lymphomas. Ann Oncol, 1997, 8:979
7. Wotherspoon AC, Pan LX, Diss TC, et al. Cytogenetic study of B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Cancer Genet Cytogenet, 1992; 58:35
8. Streubel B, Lamprecht A, Dierlamm J et al. T(14;18)(q32;q21) involving IGH and MALT1 is a frequent chromosomal aberration in MALT lymphoma. Blood, 2003, 101:2335
非常感谢肖主任！！！
肖教授，你好！
想向你请教以下问题：白血病化疗什么情况下应该加用升白针？剂量上有什么要求？什么情况停用？特别是合并了感染。
谢谢
血液系统恶性疾病，除髓系白血病（特别是Ph染色体阳性患者）外，其他疾病应用G-CSF或GM-CSF治疗粒细胞减少时，在刺激粒系细胞时，并不刺激恶性细胞的增殖。
在化疗前或与化疗同时使用粒细胞刺激因子(即所谓的预激疗法）,循证医学结论是否定的，因此,除临床研究外,一般不建议使用。
对接受化疗后发生中性粒细胞减少性败血症可能性>40%、年龄>55岁的患者可在化疗结束后24小时开始预防性CSFs使用。循证医学结论为可使患者缩短中性粒细胞减少时间，减少因此而发生的败血症。
G-CSF常规剂量为5μg/kg.d-1, 皮下注射。GM-CSF为250μg/m2.d-1，皮下注射。起效时间大约需7~10天，中性粒细胞≥1.0×109/L停药。
肖主任您好！
感谢您在百忙之中来到，这种交流机会很难的。所谓“圣人一句话，胜读十年书”，可能读书是省不了的，但是聆听您的教诲，确实长很多见识。现在一些文章或是所谓的“新进展学习班”，动辄BLOOD 、 JCO、 NEJM，其实这些文章我们也可以找到，只要外文功夫还可以，也读得懂，但是用到实践中，就很困难了。所以我们非常渴望这些“大家”在临床工作中的一些“体会”或是所谓的“经验”，这些是书本上没有的，希望您多多传授。
上面您说到淋巴瘤的感染病因，一些资料中称，早期的胃MALT淋巴瘤，HP阳性，单纯的抗幽门螺杆菌治疗，患者就可以达到完全缓解；另外印象中对于HCV导致的淋巴瘤，关于HCV的病因治疗，患者也可以达到缓解。这和以前的肿瘤病因学说不尽相同。您的理解呢？
淋巴瘤在我院就诊的几乎都是已骨髓转移，即白血病期的患者，因此，老实说，我个人淋巴瘤的诊治经验并不算多，关于早期、低度恶性的为MALT淋巴瘤，如HP阳性，针对HP治疗可获CR，但请注意是“早期，低度恶性”，我个人理解“真正恶变”了仅针对HP治疗可能就不够了。
至于“大家”的“经验”和“体会”，我在此给大家讲一个中国血液学大家杨崇礼教授的故事。
我当住院总医师时，有一位一年前在我院诊断“AA”变成急性髓系白血病的患者，老太太得知此消息，马上要我将该患者的片子找出来，令我吃惊的是，她老人家为了这例患者忙乎了一周，座在显微镜前看了三天，图书馆呆了2天，又把类似病例找出来研究了半个月，她老人家才告诉我，这次对低增生MDS又有新的体会了，我问是什么体会，她老人家幽默地告诉我“你去仔细研究一下这例病人”。
