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【远志】中西医结合妇科学-中西医结合执业医师精选课

2019-01-30 16:54 医学教育网
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关于中西医结合妇科学相关内容,相信大家都想了解,中西医结合妇科学为中西医结合执业医师考试中内容,为方便大家报考,在此医学教育网小编为大家做以下汇总:

心脏病、急性病毒性肝炎、糖尿病、尿路感染

心脏病

妊娠与心脏病的相互影响

(一)妊娠对心脏病的影响

1.妊娠期 血容量增加、心排出量加大、医学|教育网心率加快,心脏负担加重,至妊娠32——34周达到高峰;妊娠晚期子宫增大,膈肌上升,心脏位置改变,大血管扭曲,也导致心脏负担加重。

2.分娩期 心脏负担最重的时期

第三产程时,因胎儿娩出腹压骤减医学|教育网,血液流向内脏,回心血量减少。

3.产褥期 产后3日内心脏负担仍较重(血容量增加)

心脏病孕产妇最危险的3个时期:

32W-34W、分娩、产褥期前3天

(二)妊娠合并心脏病对胎儿的影响

妊娠合并心脏病患者,流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。

围生儿死亡率是正常妊娠的2——3倍。

治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应医学|教育网。

诊断

(一)病史

妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史,或体检曾被诊断有器质性心脏病,或曾有风湿热病史。

(二)临床表现

1.症状 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、医学|教育网咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。

2.体征 可有紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。

☆早期心衰的临床表现:

①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

②休息时心率大于110次/分,医学|教育网呼吸大于20次/分。

③夜间常因胸闷而坐起,或到窗口呼吸新鲜空气。

④肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。

3.辅助检查

(1)心电图 提示严重心律失常或心肌损害,如:心房颤动、医学|教育网心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。

(2)超声心动检查 提示心界显著扩大、心脏结构异常。

常见并发症

·心力衰竭(易发生在妊娠32——34周、分娩期及产褥早期);

·亚急性感染性心内膜炎;

·缺氧和发绀;

·静脉栓塞及肺栓塞(是孕产妇重要死因之一医学|教育网)。

西医治疗原则

(一)急性左心衰的处理(同内科治疗)

·坐位;

·高流量面罩或加压供氧;

·利尿,扩血管,强心;

·解除支气管痉挛;

·镇静;

·激素。

(二)妊娠期处理

1.终止妊娠 凡不宜妊娠者(心功能三级及以上),医学|教育网应于孕12周前行人工流产术。先控制心衰,再终止妊娠。孕28周以上者,不宜施行引产术。剖宫产术。

2.预防心衰 定期检查;预防感染;注意休息及饮食调控(限盐、控制体重,孕期体重增长<10kg)。

(三)分娩期处理

1.分娩方式的选择 适当放宽剖宫产指征。

2.产程处理 严密观察第一产程,尽可能缩短第二产程,医学|教育网正确处理第三产程。禁用麦角新碱,以防静脉压增高。

(四)产褥期处理

产后3日内,尤其产后24小时内,密切监测生命体征,充分休息,广谱抗生素预防感染。

心功能在Ⅲ级以上者,不宜哺乳。

不宜再妊娠者,可于产后1周行绝育术。

(五)心脏手术的指征

一般不主张在妊娠期手术。

1.心气虚证

证候:妊娠期间,心悸怔忡,面色白(光)白或青白,气医学|教育网短喘促自汗,动则加剧,肢倦乏力;舌质淡,苔薄白,脉沉弱或结代。

治法:益气养血,宁心安胎。

方药:养心汤去肉桂、半夏,加麦冬。

2.心血虚证

证候:妊娠期间,心悸怔忡,面色少华,唇甲色淡,头晕目眩,眠差多梦;舌质淡,脉细弱。

治法:养血益气,宁心安胎。

方药:归脾汤。

3.阳虚水泛证

证候:妊娠后心悸气短,喘不得卧,咯白色泡沫痰,畏寒肢冷,倦怠懒言,腰痛肢肿,尿少便溏;舌质淡,苔白润,脉沉滑弱或结代。

治法:温阳化气,行水安胎。

方药:真武汤合五苓散去猪苓,加桑寄生、菟丝子医学|教育网。

4.气虚血瘀证

证候:妊娠期间,心悸怔忡,气短胸闷,胸胁作痛,咳嗽气喘,口唇发绀;舌质紫黯,脉弦涩或结代。

治法:益气化瘀,通阳安胎。

方药:补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤去红花、桃仁、半夏、地龙,加桑寄生、杜仲。

急性病毒性肝炎

妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响

(一)妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠后基础代谢增加,大量雌激素需肝脏灭活,医学|教育网致使肝脏负担加重;

妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损;分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。

(二)病毒性肝炎对妊娠的影响

1.对母体的影响 早孕反应加重。妊娠期高血压疾病发生率增加,分娩时易发生产后出血,重症肝炎常并发DIC。

2.对胎儿的影响 妊娠早期患病毒性肝炎,流产、早产、死胎、死产的发生率明显增高,新生儿患病率及死亡率也增高。

诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.病史 接触史,输血史。

2.临床表现 不能用早孕反应或其他原因解释的消化道症状医学|教育网,如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热,部分患者皮肤巩膜黄染、尿黄。

3.实验室检查

血清ALT、血清总胆红素升高,尿胆红素阳性。

病原学检查确定分型。

4.妊娠合并急性重症肝炎的诊断

①消化道症状严重,出现腹水、腹胀

②血清总胆红素>171umol/L

③肝性脑病

④肝臭,肝功明显异常,酶胆分离,白/球蛋白倒置

⑤凝血功能障碍

⑥急性肾衰竭

(二)鉴别诊断

需与妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病引起的肝损害医学|教育网、

妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、

药物性肝损伤相鉴别。

西医治疗原则及预防措施

乙型、丙型、丁型肝炎可垂直传播

(宫腔内传染、分娩时传染、产后密切接触传染)

(一)西医治疗原则

保护肝脏,预防治疗肝性脑病,预防及治疗DIC,治疗肾衰竭。

(二)预防措施

1.注意休息,加强营养;避免使用肝损害药物医学|教育网;常规检测并定期复查肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体;产时严格消毒预防感染。

2.患病的育龄妇女应严格避孕,以避孕套为佳,治愈或症状消失2年后妊娠为宜。

3.有甲型肝炎接触史的孕妇,接触后7日内注射丙种球蛋白。

4.加强产前检查,孕期常规检查肝功能、肝炎抗原抗体,早诊断、治疗。

 

1.湿热蕴结证

证候:妊娠期间身目俱黄,色鲜明如橘,右胁胀痛,恶心厌食,口苦咽干,胸胁痞满,倦怠乏力,尿黄便坚;舌质红,苔黄腻,脉弦滑或濡数。

治法:清热利湿,佐以安胎。

方药:茵陈蒿汤加金钱草、虎杖、寄生、续断。

2.湿邪困脾证

证候:妊娠期面目周身发黄,其色晦黯,呕恶纳少,医学|教育网脘腹胀满,体倦便溏;舌质淡,苔白腻,脉濡。

治法:健脾化湿,养血安胎。

方药:胃苓汤去桂枝、泽泻,加寄生、菟丝子。

3.肝郁脾虚证

证候:孕妇两胁胀痛,胸闷腹胀,食欲不振,情绪抑郁,时时叹息,乏力便溏;舌淡红,苔薄白,脉弦滑。

治法:疏肝理气,健脾安胎。

方药:逍遥散加寄生、菟丝子。

4.热毒内陷证

证候:妊娠期间突然出现身目发黄,极度乏力,口有肝臭味,医学|教育网或伴高热,神昏谵语,衄血,心烦口渴,脘腹胀满,溲赤便结;舌质红绛,苔黄干燥,脉弦数或弦大。

治法:清热解毒,凉血救阴。

方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加茵陈、大青叶。

糖尿病

妊娠与糖尿病的相互影响

(一)妊娠对糖尿病的影响

妊娠可使隐性糖尿病显性化,导致糖尿病病情加重。

(二)糖尿病对妊娠的影响

1.对孕妇的影响

①流产

②高血压

③感染

④羊水过多

⑤巨大儿

⑥酮症酸中毒,胎儿畸形、胎儿窘迫及胎死宫内

⑦再次妊娠时复发率高

2.对胎儿的影响 巨大儿增多,胎儿畸形率增高,胎儿生长受限、医学|教育网流产和早产发生率增高。

3.对新生儿的影响 呼吸窘迫综合征发生率增高,低血糖。

诊断

1.病史 可有糖尿病家族史,年龄>30岁,肥胖,原因不明的不良孕产史。

2.临床表现 多饮、多食、多尿或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。医学|教育网孕妇体重过高,或伴有羊水过多、巨大儿。

3.实验室检查

①尿糖测定;

②空腹血糖测定:两次≥5.8mmol/L。

③糖筛查试验:在妊娠24——28周进行。

④葡萄糖耐量试验

西医治疗原则

(一)一般治疗

(二)药物治疗

1.胰岛素 及时调整用量

2.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗 在严密观察血气、血糖、电解质的同时予小剂量常规胰岛素。

(三)产科处理

1.分娩期处理

(1)分娩时机 原则应尽量推迟终止妊娠的时间。

有下列情况者立即终止妊娠:①血管病变;②合并重度子痫前期;③胎儿生长受限医学|教育网;④严重感染;⑤胎儿窘迫。终止妊娠前予地塞米松促进胎肺成熟。

(2)分娩方式 有下列情况者,应选择剖宫产或放宽剖宫产指征:①胎盘功能不良;②巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等;③糖尿病病程>10年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痛前期;④有死胎、死产史的孕妇。

(3)产时处理 ①注意休息、镇静,给予适当饮食,严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化,加强胎儿监护。

2.新生儿处理

按高危新生儿处理,注意保温、吸氧,加强监测,预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生,出生30分钟开奶同时滴服25%葡萄糖液,必要时静脉滴注。

1.肺热津伤证

证候:妊娠期间,烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多;舌边尖红,苔薄黄或少苔医学|教育网,脉滑数。

治法:清热润肺,生津止渴。

方药:消渴方去天花粉,加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。

2.胃热炽盛证

证候:妊娠期间,多食易饥,形体消瘦,口干多饮,大便秘结,小便频数;苔黄燥,脉滑实有力。

治法:清胃泻火,养阴生津。

方药:玉女煎去牛膝,加玄参、芦根、黄连、黄芩。

3.肾阴亏虚证

证候:妊娠期间,尿频量多,尿浊如膏脂,或尿甜,口干舌燥,头晕耳鸣,皮肤干燥,腰膝酸软;舌红,少苔,脉细数。

治法:滋补肝肾,养阴清热。

方药:六味地黄丸合生地黄饮子去丹皮、茯苓,加菟丝子。

4.阴阳两虚证

证候:妊娠期间口渴思饮,小便频多,混浊如膏,甚则饮一溲二,面色黧黑,医学|教育网腰膝酸软,形寒肢冷;舌淡,苔少,脉沉细无力。

治法:滋阴助阳。

方药:金匮肾气丸去泽泻、丹皮、附子,加仙灵脾、菟丝子、益智仁。

尿路感染

概念

尿路感染又称泌尿系感染,是妊娠常见的合并症,可造成早产、败血症,甚至诱发急性肾功能衰竭。

其中以急性肾盂肾炎最常见。

本病属中医“子淋”范畴。

中医病因病机

常见病因病机为阴虚火旺,心火偏亢,湿热下注膀胱,致膀胱气化失司,医学|教育网水道不利,而出现小便异常改变。

诊断

(一)病史:孕前或有尿频、尿急、尿痛病史。

(二)临床表现

1.症状

·无症状菌尿症仅出现菌尿。

·急性膀胱炎表现为膀胱刺激征,下腹部不适,偶有血尿。

·急性肾盂肾炎起病急骤,寒战、高热、恶心、呕吐及腰痛和膀胱刺激征,排尿时伴有下腹疼痛。

·慢性肾盂肾炎表现为反复发作的泌尿道刺激症状或仅有菌尿症,可有慢性肾功能不全的表现。

2.体征 急性肾盂肾炎肋腰点有压痛,肾区叩击痛。

(三)实验室检查

尿常规、中段尿细菌培养及12小时尿沉渣计数检查。

急性肾盂肾炎外周血白细胞增高。

1.阴虚火旺证

证候:妊娠期间,小便频数,淋沥涩痛,量少深黄,腰膝酸软,医学|教育网五心烦热,午后潮热,心烦不寐,大便干结;舌红,苔少或薄黄,脉细滑数。

治法:养阴泻火通淋。

方药:知柏地黄丸去丹皮,加麦冬、五味子、车前草。

2.心火偏亢证

证候:妊娠期间,小便频数,尿道口灼热疼痛,尿短赤,小腹拘急,发热面赤,心烦易怒,口干苦或口舌生疮;舌尖红,苔黄而干,脉细滑数。

治法:清心泻火通淋。

方药:导赤散去木通,加黄连、玄参、车前草。

3.湿热下注证

证候:妊娠期间,小便频而急,尿短黄赤,面色垢黄,腰痛,口苦咽干医学|教育网,渴不欲饮或喜热饮,胸闷食少;舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿通淋。

方药:五淋散加车前子。

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