| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 年 月 | |||||
| 民 族 | 所学系、专业 | 医学学历 | ||||||
| 取得医学 学历时间 |
年 月 日 | 身份证号码 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||
| 家庭地址 及邮政编码 |
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| 申请级别 | 1、 执业医师 □ 2、 执业助理医师 □ |
申请类别 | 1、 临床 □ 2、 口腔 □ 3、 公共卫生 □ 4、 中医（含中西医结合）□ | |||||
| 试用机构 名称、地 址、邮编 及登记号 |
试用机构名称： 试用机构登记号： 地址： 邮编： | |||||||
| 试用时间 （年、月、日） |
年 月 日—— 年 月 日 | |||||||
| 试用期 岗位类别 |
1、 临床 □ 2、 口腔 □ 3、 公共卫生 □ 4、 中医（含中西医结合）□ |
试用期 岗位专业 |
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| 试用期间工作 的基本情况 |
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| 试用期满一年的考核情况 | 试用机构 法定代表人 （签字）： |
试用机构（公章） 年 月 日 |
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| 备 注 （教育、计生等系统考生由行政主管部门在本栏加具是否同意报考意见） |
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注意：本表由试用机构填写。
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