陆某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：陆某某　　　　　　性别：男

　　年龄：65岁　　　　　　　民族：汉

　　婚况：已婚　　　　　　　职业：退休

　　主诉：无力一天伴言语不利，记忆力减退。

　　现病史：患者昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。为作进一步治疗，收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

　　刻下：记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差……

　　既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。

　　过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　婚育史：配偶体健，子女健康。

　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

　　体格检查：

　　T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.

　　整体状况：神志清，精神可，体态偏胖，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

　　二便及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

　　专科检查：神清，表情淡漠，反应迟钝，言语不利，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。

　　实验室检查：头颅 CT：右额前低密度灶。

　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。

　　西医诊断依据：

　　1.无力一天伴记忆力减退，言语不利。

　　2.表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，言语不利。

　　3.头颅CT：右额前低密度灶。

　　4.有高血压病史。

　　初步诊断：

　　西医诊断：脑梗塞

　　中医诊断：中风　风痰阻络

　　治则：祛风除痰，宣窍通络

　　方药：解语丹加减

　　半夏10g 　　　茯苓30g 　　　白术15g 　　　胆南星10g 　　　全蝎10g

　　天麻10g 　　　白附子10g 　　丹参 30g 　　 远志 10g 　　　 菖蒲10g

　　木香5g　　　   羌活10g　　　 甘草5g

　　水煎服

　　西医治则：

　　1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林　25mg　　QD PO

　　2.脑保护治疗：脑复康注射液　　250ML 　IV GTT QD

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：