孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。

　　标准答案：住院病历

　　姓名：孙某某　　　　性别：男

　　年龄：78　　　　　　民族：汉

　　婚况：已婚　　　　　职业：退休

　　主诉：视物不清一天。

　　现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。为进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。

　　刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

　　既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。

　　过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　婚育史：配偶体健，子女健康。

　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

　　体格检查：

　　T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.

　　整体状况：神志清，精神可，面色萎黄。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

　　全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

　　二便及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

　　专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。

　　实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。

　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞，脉络瘀阻之象。

　　西医诊断依据：

　　1.视物不清一天。

　　2.两眼向右凝视

　　3.CT：额叶中后部低密度灶。

　　4.有高血压病史20年。

　　初步诊断：

　　西医诊断：脑梗塞

　　中医诊断：中风

　　气虚血滞，脉络瘀阻

　　治则：补气活血，通经活络

　　方药：补阳还五汤加减

　　黄芪30g　　　当归10g　　　赤芍15g　　　川芎15g

　　桃仁10g　　　红花10g　　　地龙10g　　　党参30g

　　桂枝5g　　　 甘草10g

　　水煎服

　　西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林　25mg　QDPO

　　2.脑保护治疗：脑复康注射液　250ML　IVGTTQD

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：