概述

　　腐蚀性食管灼伤（erosive burn of esophagus）多是由于误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。少数因长期反流性食管炎、长期进食浓醋或服用酸性药物（如强力霉素、四环素、阿司匹林等）引起食管化学性灼伤。强碱产生严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。

　　病理改变

　　1、食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。吞服腐蚀剂后，灼伤的部位包括食管、口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管的三个胜利狭窄段接触的时间最长，因此这些部位的灼伤较广泛。

　　2、根据灼伤的病理程度，可以分为：

　　Ⅰ度：食管粘膜表浅充血水肿，经过脱屑期以后7-8天而痊愈，不遗留瘢痕；

　　Ⅱ度：灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3-6周后发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。

　　Ⅲ度：食管全层及其周围组织凝固性坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。

　　3、灼伤后病理过程大致可分为三个阶段：

　　第一阶段：在伤后最初几天内发生炎症、水肿、坏死。常出现早期食管梗阻症状。

　　第二阶段：在伤后1-2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻常可减轻。这时食管壁最薄弱，约持续3-4周。

　　第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。其好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉处及食管下端。

　　临床表现

　　1、病史 病人有吞服腐蚀剂的病史，一般多为误服，少数为自伤而吞服，通过病史常能明确腐蚀剂的种类、剂量、浓度等。

　　2、疼痛 最初的症状和体征随吞服腐蚀剂的强度、剂量、类型而定，常立即引起唇、口腔、咽喉、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛。

　　3、呕吐 随即有反射性呕吐，吐出物常为血性。

　　4、咳嗽 会厌及喉部灼伤者可出现咳嗽、声音嘶哑。

　　5、呼吸困难 伤及会厌及喉部时可出现呼吸困难。

　　6、吞咽困难 疤痕形成后，可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下，由于进食障碍、营养不良，病人出现消瘦、体重下降、贫血等症状。

　　7、发热 伤重者可出现高热、昏迷等全身症状。

　　诊断

　　早期主要依据有吞服腐蚀剂病史以及上述临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确诊。X线检查，通过食管钡餐检查，可以了解食管灼伤的大致范围，疑有穿孔者，最好用碘油。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。

　　治疗

　　腐蚀性食管灼伤一旦发生，积极准确有效的急诊处理可减轻病人的损害，改善其预后。

　　1.急诊处理
    （1）简要采集病史 包括腐蚀剂的种类、剂量、浓度和时间。

　　（2）迅速判断病人一般情况 特别是呼吸系统和循环系统状况。

　　（3）保持呼吸道通畅 咽喉及会厌损伤造成呼吸困难应及时做气管切开。

　　（4）保持循环系统稳定 尽快建立静脉通道，补液以维持血容量稳定。

　　（5）尽早吞服植物油或蛋白水 以保护食管和胃粘膜。无条件者可吞服生理盐水或清水稀释腐蚀剂。中和剂并不有益，反而有害。不能用催吐治疗，以防造成二次损伤。洗胃常不需要，因胃液已稀释腐蚀剂，洗胃反而容易造成损伤。

　　（6）积极处理并发症 包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。

　　（7）防止食管狭窄 早期使用糖皮质激素和抗生素，以减轻炎症反应、预防感染和纤维组织增生及疤痕形成。对疑有食管胃穿孔者禁用激素。

　　（8）剖腹探查 对有食管及胃穿孔者，须及时行颈段食管外置及剖腹探查，腹腔其他脏器有坏死者，应一并切除，以减少中毒症状和休克。

　　（9）预防感染 应用大剂量维生素，必要时使用抗痉挛药物等。

　　2.扩张疗法后期部分病人形成食管狭窄需用扩张疗法，对轻度节段性或单纯性狭窄有良好效果。扩张在伤后2-3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术；对长管状狭窄宜采用吞线经胃造瘘口拉出，系紧扩张子顺向或逆向做扩张术。有的采用塑料细条做扩张术。食管扩张应定期重复进行。

　　3.手术治疗对严重长段狭窄或反复扩张效果不良的长期食管狭窄的病人，均应采取手术治疗。术式视病变范围及程度而定，以胃、空肠或结肠代替食管，将狭窄段食管旷置或切除。但对此术尚有争议。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根据情况而定。对灼伤后有坏死或穿孔的食管做切除后，应将食管颈部外置，胃造瘘以减少中毒性休克及感染，6周后再做二期食管重建术。