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慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)

2008-10-04 16:02 医学教育网
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  概述
    慢性胰腺炎是指由于各种原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进行性炎症,导致胰腺组织或胰腺功能不可逆的损害。慢性胰腺炎发病缓慢,主要表现为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻,后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。以胆道疾病(结石、炎症、蛔虫)的长期存在为主要引发原因。典型慢性胰腺炎在我国较为少见,确诊较难。

  流行病学
    慢性胰腺炎在西方国家的患病率为10~15/10万,年发病率为4~7/10万。慢性胰腺炎无规律的分布于世界各地区,不同地区的发病率相差较大。我国尚无慢性胰腺炎的流行病学调查资料。我国的发病率虽低于西方国家,但呈上升的趋势,北京协和医院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率显示,近十年内、外科住院患者慢性胰腺炎的患病率较20世纪50~70年代增加近十倍。我国慢性胰腺炎多见于中年男性,以30~60岁,平均年龄46.6岁,男:女为2.6:1,与西方国家基本相似。

  病因和发病机制
    病因:西方以及亚太大多数国家的慢性胰腺炎与嗜酒有关。而在我国以胆道疾病的长期存在为主要原因。

  一、胆道系统疾病 我国全国不同地区10家医院的回顾性调查显示,胆系疾病发病的病史在CP中占 46.5% .在各种胆道系统疾病中以胆囊结石最多见,其他依次为:胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫。胆源性CP是我国与其他国家的不同之处,但其机制尚不清楚,且胆系疾病是否会导致CP也存在分歧。其机制可能与炎症感染或结石引起胆总管开口部或胰胆管交界处狭窄与梗阻,胰液流出受阻,胰管压力升高,导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂,损伤胰腺组织与胰管系统。因此,胆道疾病所致的CP,病变部位主要在胰头部,胰头部增大,纤维化,引起胰腺钙化少见,但合并阻塞性黄疸的较多见。

  二、慢性酒精中毒 西方国家70%~80%的CP与长期嗜酒有关 ( 乙醇摄人量40~80g/d,10年以上) .因此乙醇的摄人量及时间与发病率密切相关。我国10家医院的 CP 回顾性调查结果中 16.9% 与饮酒相关。关于酒精性 CP 的发病机制,大多数学者认同蛋白质分泌过多导致梗阻与坏死 - 纤维化的学说。酒精及其代谢产物直接使胰液中脂质微粒体酶的分泌以及脂肪酶降解增加;并使脂质微粒体酶可以和胰液混合,激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶,导致组织损伤。乙醇间接通过刺激胰液的分泌,增加胰腺对缩胆囊素 (CCK) 剌激的敏感性,胰液中的胰酶和蛋白质含量增加,钙离子浓度增加,易形成胰管内蛋白沉淀,这些蛋白沉淀又与其他杂质 ( 如脱落的上皮等 ) 形成栓子阻塞小胰管,使胰管胰液流出受阻,胰管内压力增高,导致胰腺泡、胰腺小导管破裂,损伤胰腺组织及胰管系统。

  三、其他 ①热带性胰腺炎:见于南美、中非、印度尼西亚等某些热带国家,好发于儿童或青少年,常伴糖尿病和胰钙化,其病因未明;②遗传性胰腺炎:遗传性 CP 占 CP 总发病率的 1%~2% ,是较少见的。遗传性 CP 属于显性遗传性疾病,发病年龄早,一般 20 岁前发病,胰腺钙化明显。③特发性胰腺炎 ( 约占 10%~30%) 是指那些病因不明的 CP ,此型 CP 常根据发病年龄、病程、胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能不全等特点分为早发与迟发型。其中早发型是指发病年龄较早,平均年龄为 19 岁,病程长,发作时疼痛严重,随着病程发展,出现胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能下降。我国特发性 CP 约占 CP 总数的 20%~30% ,但早发型较少。④代谢因素:高血钙和高血脂均可导致 CP .⑤免疫疾病相关的 CP :自身免疫病作为慢性胰腺炎的病因之一已逐渐引起人们的注意,系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化均可并发慢性胰腺炎。

  慢性胰腺炎的发病机制尚未阐明。1996 年 Whitcomb 等发现,遗传性CP是由于第 7 染色体长臂(7q3.5)上的阳离子糜蛋白酶原基因 (cationic trysinogen) 的突变;阳离子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有赖 - 精氨酸残基的蛋白质,同时它在激活 / 灭活其他消化酶的过程中起着关键的作用。相继研究又发现在特发性和酒精性 CP 中存在着囊性纤维化跨膜调节因子( cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator , CFTR ) 基因的突变,以及在特发性 CP 中可见到 Kajal I 型丝氨酸蛋白酶抑制因子 (serine protease inhibitor , Kazai type 1 , SPINK1) 基因的突变。 SPINK1 是在胰腺腺泡中合成的 56 个氨基酸的多肽,它与糜蛋白酶原同时合并成糜蛋白酶原共同包裹在酶原颗粒中。因此, SPINKI 可以抑制腺泡中激活的酶原,起到保护腺泡的作用,是胰腺腺泡的第一道内在防御线。然而,分子生物学的研究仅仅为人类深入了解 CP 的发病机制提供了新的视角,揭示其机制仍有待大量研究结果。

  病理改变
    病变的范围和程度轻重不一,以胰头部为多见。肉眼见胰腺呈结节状,硬度增加,有纤维组织增生和钙沉着,切面可见胰腺间质增生,胰管扩张,管内可含有结石,有时可见实质坏死,坏死组织液化后,被纤维组织包围形成假性囊肿。镜下可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维增生或广泛纤维化,腺泡和胰岛组织萎缩、消失、胰管柱状上皮有鳞状化生;间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。少数慢性胰腺炎的胰腺上皮细胞异常增生,有癌变的可能性。在1998年马赛-罗马国际会议,根据慢性胰腺炎病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。

  临床表现

  患者年龄多在40岁以上,男多于女。病程长,数年或数十年不等。初期为相对无症状期与发作期交替出现;晚期主要为胰腺功能不全之表现。

  一、腹痛 常见,占90%左右,多呈间歇性发作,少数呈持续性,疼痛多位于上腹部,可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散,饭后或饱餐后可诱发,仰卧位时加重,前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状,或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行,临床上可不发生腹痛。

  二、胰腺外分泌不足的表现 患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等,大便次数频繁、量多,色淡,有恶臭。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状。如夜盲症、皮肤粗糙,肌肉无力和出血倾向等。

  三、胰腺内分泌不足的表现 10-20%患者有显著糖尿病症状,如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50%患者发生隐性糖尿病,葡萄糖耐量试验结果异常。

  四、体征 腹部压痛和腹痛不相称,上腹可有轻微压痛。少数患者因胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管,可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸。当并发假性囊肿时,腹部可扪及表面光整的包块。少数患者可出现腹水和胸水、消化性溃疡和上消化道出血、多发性脂肪坏死、血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状。

  实验室及其他检查

  血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性发作期,一般不增高,粪便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维,部分患者可有尿糖阳性,空腹血糖增高。

  1.胰腺外分泌功能试验a.胰泌素试验 用胰泌素刺激胰腺后,观察胰液分泌量,碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于10mmol/20分钟,或胰液量小于80ml/20分钟则提示分泌功能受损。

  b.Lundh试验 用特定饮食刺激胰腺分泌,从双腔管抽吸胰液,测定其中某些胰酶的活力。此法费时,繁锁,现渐少用。

  c.胰功肽试验(N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸,简称BT-PABA试验)BT-PABA是一种人工合成肽,口服后经胰液的作用可分解成PABA,自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退,糜蛋白酶分泌不足时,可致尿PABA含量减少,约为正常量的60%。此方法简便易行,近来多用此法。

  2.吸收功能试验a.粪便(72小时)脂肪检查 慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足,粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。予80克脂肪的食物后,72小时粪便的脂肪排泄量,正常人平均小于6g/d. b.维生素B12吸收试验 应用58Co维生素B12吸收试验显示不正常时,口服碳酸氢钠和胰酶片后被纠正者,提示维生素B12的吸收障碍与胰分泌不足有关。

  3.胰岛功能检查 空腹血糖升高,葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线。尿糖可出现阳性。

  4.X线检查 腹部平片有时在胰腺部位可显示钙化的斑点,上消化道造影可显示“C”袢扩大,胃、十二指肠受压征象。

  5.影像检查 是近年来诊断慢性胰腺炎的重要手段,B型超声可显示胰腺假性囊肿、扩张的胰管、胰腺萎缩或局限肿大,还可发现并存的肝胆病变。在急性发作时,可见胰腺肿大、腹水等。CT检查慢性胰腺炎的CT表现为胰腺萎缩和局限性肿大,胰腺边缘不规则,密度不均匀,胰腺和胰管可出现钙化,表现为星形、条形或结节状高密影。CT对细微钙化比平片敏感,可较准确判断是位于胰管内或胰管外。胰管内钙化是诊断慢性胰腺炎特征性表现。胰管扩张可达5mm以上,多呈不规则串珠状,正常主胰管最大内径为3mm.CT可清楚显示胰腺的假性囊肿,表现为囊状低密影,CT值呈水样密度,增强扫描,囊肿壁强化而囊内不强化。慢性胰腺炎急性发作时,胰腺可肿大,边缘变模糊,周围可出现软组织肿块。内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)可见结石,囊肿、胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状”影像。

  6.经超声/超声内镜引导或手术探查做细针穿刺活检,或经ERCP收集胰管分泌液做细胞学染色检查 对慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别有重要价值。

  诊断慢性胰腺炎临床诊断较为困难,有赖于慢性上腹痛与脂肪泻等病史,粪便检查可发现脂肪滴和不消化的肌肉纤维,胰腺外分泌功能试验减退,有时出现尿糖,腹部X线平片显示胰腺部位钙化影,超声波检查和逆行胰胆管造影有慢性胰腺炎的图像或影像改变,有明确的胰腺炎组织学诊断等,均有助于本病的诊断。目前尚无慢性胰腺炎的早期诊断检查手段。

  鉴别诊断在鉴别诊断上,主要应与下列几种病变相鉴别。

  一、慢性复发性胰腺炎和急性复发性胰腺炎 后者在发作期血清淀粉酶显著增高,胰腺分泌功能试验多正常,腹部平片一般阴性,在缓解期后,不遗留组织学或胰腺功能上的改变,预后良好;前者最终可发展为胰腺功能不全,预后较差。

  二、乏特壶腹和其周围病变 慢性胰腺炎压迫胆总管出现梗阻性黄疸时,常与胰头癌、壶腹部肿瘤、总胆管结石等相混淆。逆行胰胆管造影、B超检查有助于鉴别,但有时需剖腹探查才能明确诊断。

  三、消化性溃疡 慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史,胃肠钡透与胃镜检查等。

  此外,胰原性腹泻尚需和小肠性吸收不良综合征相鉴别,D木糖试验在前者正常,后者则示吸收障碍。借助胰外分泌功能试验,亦有助于鉴别。

  并发症

  1.假性囊肿 胰腺炎引起大腺管阻塞后,可致小腺管及腺泡腔扩张,胰液积聚,上皮细胞萎缩,形成假性囊肿,或由于腺管破坏,胰液分泌受阻,胰液同炎性渗出物被周围之浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面,主要表现为腹痛、低热上腹部包块、少数有黄疸。B超检查可诊断直径2-3厘米以上的囊肿。

  2.脾静脉血栓形成 因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓、脾肿大等。血栓可延伸至门静脉,引起静脉曲张及消化道出血。

  3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 以腹腔积液较多见,呈渗出性,淀粉酶浓度增高。此乃液体从假性囊肿或扩张的胰管漏入腹腔所致。

  4.消化性溃疡 可高达10-15%,由于胰腺分泌碳酸氢钠减少所致。

  5.胰腺癌 极少数慢性胰腺炎可有癌变。

  治疗

  慢性胰腺炎的治疗包括:①病因治疗;②控制症状;③治疗并发症。由于临床表现和病程经过不同,治疗也应因人而异。

  (1)内科治疗①病因治疗:有胆囊炎、胆石病者应处理胆道疾病;酒精性胰腺炎者应戒酒;有人应用缩胆囊素八肽(Octapeptide)治疗慢性胰腺炎,发现胰分泌功能明显改善,症状明显减轻。

  ②控制症状:主要是止痛,可采用下列措施:a.止痛剂的应用;b.胰酶制剂的应用;c.H2受体阻滞剂的应用;d.腹腔神经丛阻滞;e.内镜下胰管排除蛋白栓子。

  ③治疗并发症:胰腺钙化可口服枸橼酸治疗,胰外分泌功能不全时,应采用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食。常规应用胰酶制剂,如多酶片、Viokase或Catazym,3~6g/d.此外,维生素A、D 、E 、K、B12等均应补充。发生糖尿病者按糖尿病治疗,常需采用胰岛素。

  (2)中医中药治疗。

  (3)外科治疗:凡慢性胰腺炎患者经内科治疗3~6个月疗效不显著者,应考虑早期手术。手术适应症为:① 内科治疗不能缓解腹痛,并合并营养不良者;②胰腺假性囊肿形成或出现脓肿者;③可能合并胰腺癌肿者;④瘘管形成者;⑤胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸者;⑥有脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血者。

  手术方法可采用:①胰切除术;②胰管减压及引流术;③迷走神经及腹腔神经节切除术;④针对胆道疾病和门脉高压症的手术。

  (4)介入治疗 经内镜行介入治疗:①在胰管狭窄段放置金属支架(stent)以扩张胰管。②胰管括约肌切开以利胰管内结石排出。③在假性囊肿和肠腔间放置金属支架,使囊肿内液体流入肠道。④对胆总管梗阻者,可放置金属支架解除梗阻。

  预后积极治疗者可缓解症状,但不易根治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等,少数可演变为胰腺癌。

  预防1.即使不是因胰腺问题而到医院作B超、CT或腹部平片检查,也应顺便检查一下胰腺是否正常。如果怀疑胰腺有问题,应作胰胆管造影检查。

  2.有胆石症者应尽早进行手术治疗。

  3.胆囊、胆管有炎症者,应进行及时、足量的抗炎、利胆治疗。

  4.胆道或肠道有蛔虫者,要尽早进行驱虫治疗。

  5.不饮酒或少饮酒,尤其不要饮用高度白酒。

  6.不可暴食,特别是不应一次进食大量高脂肪、高蛋白质食物。

  7.采用胃镜或钡餐造影检查十二指肠肿瘤、息肉、炎症或畸形等病变者,若发现其病变与胰腺炎发病有关,应及早治疗。

  8.提高机体抗病能力,及早、彻底治疗可能并发急性胰腺炎的感染性疾病,如伤寒、肝炎、败血症、肠病毒感染等。

  9.降低高血脂,积极防治动脉硬化。

  10.谨慎用药。激素、双氢克尿噻、硫唑嘌呤、雷米封、消炎痛、雌激素等药均可以诱发胰腺炎。

  11.进行逆行胰胆管造影(ERCP)注射药物时,要严格控制造影剂的剂量和注射时的压力,术后要对病人严密观察。

  护理同急性胰腺炎的护理相同,详见急性胰腺炎护理

  饮食(1)慢性胰腺炎在急性发作时的饮食与急性胰腺炎同。

  (2)慢性胰腺炎一般采用高蛋白、低脂肪半流质或高蛋白低脂肪饮食;其中限制脂肪摄入每日在20克以下:蛋白质每日可高达70克以上。

  (3)选用富含维生素A、B族及C族的食物,并适当补充维生素制剂。

  (4)少量多餐。

  (5)不可食用刺激性食物。

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