概述

　　伤寒肠穿孔（intestinal perforation due to typhoid fever）是伤寒的严重并发症之一，发生率约为2%-3%，病死率较高。

　　病理改变

　　肠伤寒最显著的病变部位在回肠末段。肠壁的淋巴集结发生坏死，粘膜脱落形成与肠纵轴相平行的溃疡。穿孔与溃疡形成的时间大致一致，多在伤寒后2-3周。80%饿穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约占10%-20%.

　　临床表现

　　临床已经确诊为伤寒的病人，多有伤寒的临床表现，如持续性高热、表情淡漠、相对缓脉，体检与皮肤玫瑰疹、脾大。伤寒病人在病程2-3周后，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，并伴有明显右下腹及全腹压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象。部分病人在穿孔前有腹泻或便血史。

　　实验室及其他检查

　　一、实验室检查白细胞计数在原来的基础上迅速升高；血清肥达反应试验阳性，大便培养阳性。

　　二、X线检查腹部平片或透视约2/3病人有气腹。

　　诊断和鉴别诊断

　　根据伤寒典型的临床表现，结合实验室检查一般诊断可明确。但有的伤寒病人常有体弱、腹胀。所以腹肌紧张不明显，对腹部叩诊肝浊音界缩小和消失也不易正确评价，因此易造成误诊。部分病人在穿孔前可先有腹泻、腹胀、肠出血等表现，或有饮食不调和误用泻剂等诱因。有两种情况要引起注意：

　　1、对病情严重、神志不清的病人，在询问病史时由于不能配合，要认真观察，反复检查比较腹部体征，如腹膜刺激体征发展，听诊肠鸣音消失，白细胞计数升高，可帮助鉴别。

　　2、对于伤寒症状轻微和不典型的病例，则应结合季节和流行伤寒的动态，详细询问腹痛前有无低热、头痛不适、四肢酸痛、食欲不振的表现，以便和急性阑尾炎等急腹症鉴别。手术时应取腹腔渗液做伤寒杆菌培养。

　　治疗

　　伤寒肠穿孔确诊后应及时剖腹手术。手术原则为施行穿孔缝合术，并应对术中发现的其他肠壁菲薄接近穿孔病变处一一做浆肌层缝合，以防术后新的穿孔。对病变严重或多发穿孔，可考虑缝合穿孔后加做病变近侧回肠插管造口术，以保证穿孔缝合处愈合。肠切除应严格限制于穿孔过多、并发肠道大出血、病人全身情况允许的情况下进行。术后应放置引流。术后对伤寒病和腹膜炎应采取抗菌药物及加强支持疗法。