概述

　　肾动脉狭窄 （renal artery stenosis） 常由动脉粥样硬化、纤维肌性育不良及大动脉炎引起。青年患者多见后两种疾病，而老年患者以动脉粥样硬化为主；西方国家常见前两种疾病，而中国大动脉炎发病率高。

　　病因和发病机制

　　① 大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重； 肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。

　　② 动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。

　　③ 纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。

　　④ 术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。

　　肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压 （renal vascular hypertension）， 这是由于肾 缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醒固酮系统活化，外周血管收缩，水纳潴留而形成。动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病 （ischemic nephropathy），肾缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。

　　临床表现

　　肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有原发病的肾外表现，前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化 ， 后者可出现无脉症。

　　一、肾血管性高血高血压进展迅速 ， 舒张压升高明显 （ 常超过 110~120mmHg） ，为本病特点，并可表现为恶性高血压。有时腹部（或腰部）可闻及血管杂 （高调、粗糙收缩期或双期杂音）。B超患侧肾缩小（ 两肾长径相差1.5cm以上 ）。约15%患者因血浆醛固酮增多而出现低钾血症。患者尿常规改变轻微 （ 轻度蛋白尿，少量红细胞及管型 ） .单侧肾动脉狭窄后期高血压已导致对侧肾损害时，或双侧肾动脉狭窄进展时，肾功能均会渐进减退。

　　二、缺血性肾病常见于具有多部位动脉粥样硬化表现的老年人，可伴或不伴高血压 （ 常为近期出现或加重的难治性高血压 ） .肾病变主要表现为肾功能进行性减退 （ 肾小管浓缩功能损伤出现早，患者夜尿多，尿比重及渗透压减低；而后肾小球功能受损，患者内生肌酐清除率下降，血清肌酐增高 ）， 轻度尿异常 （ 轻度蛋白尿、少量红细胞及管型 ） 及肾的体积渐进缩小 （ 两肾大小常不对称 ） .

　　实验室及其他检查

　　诊断肾动脉狭窄主要依靠如下5项检查，前两项检查仅为初筛检查，后3项检查才为主要诊断手段，尤其是肾动脉血管造影常被认做诊断的“金指标”。

　　一、超声检查B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血液变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息。

　　二、放射性核素检查仅做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像实验（ 服卡托普利 25~50mg， 比较服药前后肾显像结果 ）， 肾动脉狭窄侧肾对核素摄人减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。

　　三 、磁共振显像或螺旋 CT血管造影能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，不过它们显示的肾动脉狭窄程度常有夸张。由于螺旋 CT 血管造影的造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐 >221 μ mol/L 的肾功能不全患者不宜应用，此时应选用磁共振显像血管造影。

　　四、肾动脉血管造影需经皮插管至肾动脉进行选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断的“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，造影毕输液、饮水，以减轻造影剂肾损害。

　　表现为肾血管性高血压者，还应检验外周血血浆肾素活性（PRA）， 并作卡托普利试验（ 服卡托普利 25~50mg， 测定服药前及服药1小时后外周血 PRA， 服药后 PRA 明显增高为阳性，有条件时还应作两肾肾静脉血PRA检验（ 分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧 PRA 差别大为阳性 ）。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效 （PRA 增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好 ） .

　　治疗

　　肾动脉狭窄确诊后，可考虑血管成形术或外科手术治疗，若治疗及时，对控制肾血管性高血压及阻止缺血性肾病进展均很有帮助。不宜做上述治疗或上述治疗失败的肾血管性高血压患者，则只能药物治疗控制高血压。

　　一、血管成形术治疗常作经皮肾动脉腔内球囊扩张术，此治疗尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者宜在扩张术后放置血管支架。

　　二、外科手术治疗包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供，无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。

　　三、内科药物治疗药物治疗不能改善肾动脉狭窄导致的患肾缺血，仅能帮助控制高血压。单侧身动脉狭窄呈高肾素者，现常首选血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）， 但是必须从小量开始。逐渐加量，以免血压下降过快过低，及血清肌酐异常增高 （ 尤其是已有肾功能不全者 ） .双侧肾动脉狭窄者应禁服 ACEI 及 ARB .为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用，血容量增高者还需配伍小量利尿药。