请myjun5520战友以后注意本版发贴格式：
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治疗策略有2种：高危病人采用降阶梯治疗，选用抗生素可由高至低，如头孢类或亚胺培南合用氨基糖甙类；低危病人采用升阶梯治疗，选用抗生素可由低至高，如头孢一代加氨基糖甙类
另外，我个人认为：
① 升阶梯治疗/降阶梯治疗和经验性治疗/目标治疗并无直接矛盾，两种说法的出发点不一样。
② 如果对于社区病人，我觉得使用升阶梯可能更合理一些，因为社区感染中的致病菌一般对药物的敏感性较好，当然这个升阶梯不是象某些同志想的那样非要从青霉素开始用（上述网页上就提到了用一代头孢），这就涉及到经验用药的问题，这要根据各地细菌流行情况以及各医院细菌室每年做的耐药流行情况报告（应该把社区和住院分开来发布）来决定
③ 如果是住院病人，因为在中国抗生素可以随意购买，那么来住院的病人要么已经在其他医院使用抗菌药物治疗过，要么自己已经使用了抗菌药物，所以经验用药的档次应该有所提高。
④ 而对于重症病人，就象上面的站友所产生的共识：肯定是降阶梯治疗。
本想跟一个广东省人民医院呼吸科陈正贤教授在某会议上关于“碳青霉烯类抗生素研究进展&临床应用”的讲稿，在最后的总结中他也用到了“升阶梯治疗”和“经验性治疗”词语。但这个PPT有3M，不好上传，只好就此打住。
支持liyil3 站友的说法，升阶梯治疗是以前的药理教科书上就有的说法，难道现在的教科书进行改革了？？我得去查查！！！
呵呵，很高兴有机会和liyil3 讨论问题。
降阶梯治疗是近几年国外提出的一个新的抗菌药物应用策略，直接从de-escalation therapy翻译过来。降阶梯的概念大家都已经很熟悉了，因此我也不多说了。
认为有降阶梯必定有升阶梯的的概念，我不敢苟同，因为降阶梯治疗是一种抗生素应用策略，升阶梯是否能作为一个抗生素应用策略而被强调，是另外一个概念，我至少也不知道升阶梯治疗所对应的英文是什么。
经验性治疗的初始治疗用什么抗生素，应该根据感染部位常见的病原体、可能的耐药、病情的轻重程度、临床应用循证医学的证据决定，也就是各种指南推荐经验性初始应用抗菌药物的依据，并不是单纯的简单就好。
比如过去社区肺炎一般推荐青霉素，那是因为社区肺炎的绝大多数病原体是肺炎链球菌，而青霉素对肺炎链球菌体外活性很强，副反应也少。但最近一是出现肺炎链球菌对青霉素的耐药，其次多数的研究表明不典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌）在社区肺炎中占的比例很高，而且可以和肺炎链球菌合并存在而加重社区肺炎的病情，临床的证据也表明同时覆盖不典型病原体住院天数短、死亡率低，因此北美的指南推荐的社区肺炎初始治疗一般都是覆盖不典型病原体，如用阿奇霉素、大环内酯类联合头孢菌素、呼吸氟喹诺酮，因此社区肺炎经验性治疗现在基本不推荐青霉素和一代头孢。当然，国内的情况，考虑到发展的不平衡，也是可以商榷的。
经验性的初始治疗失败，或者出现效果不佳，需要更换抗菌药物，事实上需要考虑的问题很多，包括诊断是否正确、用药的途径剂量是否合适、可能的病原体有没有覆盖、有没有合并症和并发症，是否有耐药的可能等等问题，但临床的实际情况，大多数还是没有确切的病原学证据，因此还是经验性治疗为主，这个时候选用抗菌药物，应该考虑原来没有覆盖的病原体，大多数的情况是比原来的抗菌谱广，也有的情况是和原来完全不同的抗菌谱，这种情况不能理解为是升阶梯治疗，实际的抗菌药物选择过程也不能以单纯的升阶梯治疗来涵盖，因此我认为升阶梯治疗这个概念是非常值得商榷的问题。
首先感谢斑竹奖励我一分，虽然我拿着分数没什么用，但得到奖励毕竟高兴，哈哈。再就是很高兴和xhchen斑竹讨论问题，大家都来讨论才会让我们感染版的人气更加的旺。特别是能让大家都来重视抗菌药物的使用。
我想，至于升阶梯或者降阶梯的问题不需要什么讨论了，基本意思可能大家都清楚了，而且这也只是一种纸上谈兵的理论，正如xhchen斑竹所说，在实际的临床运用当中，应该是没有一个固定的套路，而应该具体问题具体分析。
至于初始的经验性用药，大家说的是一个意思，也就是要具体问题具体分析，根据病人、病情、病变部位、各地细菌流行情况和耐药情况进行具体分析，各个细菌室在做细菌流行报告时，应该把社区和住院分开，各个科室分开，甚至可以根据标本来源分开，这样可以给经验用药一个思路。
另外，国内的临床微生物水平值得提高，存在的问题一个是培养不出致病菌，二是培养的结果根本就不是真正的致病菌。如果这个问题不解决好，即使提供什么细菌及耐药流行情况也没用，因为提供的数据可能并不是真实情况的反映。当然提高需要一个过程，这不仅需要搞临床微生物的人员自身素质的提高，还需要临床感染相关专业、临床药学专业的同胞一起来做工作。因为现在的医院大多以经济效益作为衡量标准，而临床微生物在检验科可能是最穷的专业、、、
所谓降阶梯治疗的对象本来就是指具有高死亡危险的患者（包括严重的感染如败血症，和严重基础疾病合并感染），细菌培养和药敏资料短时间内难以得到，在起始经验治疗时应首先选用能覆盖可能病原体的强有力的杀菌剂（其实这个＂可能病原体＂的推测也是建立在所在医院甚至病区的细菌流行和耐药监测结果上的），并不一定就是泰能或万古，关键是根据本地的情况．如果用泰能也不能超过５天，否则一定有霉菌出来，所以在有效的情况下也一定要降成窄谱的抗生素．而且现在有观点认为泰能是＂高耐药潜能＂的抗生素，相比较而言，美罗培南可能对延缓细菌耐药更为有利．
所谓降阶梯治疗的对象本来就是指具有高死亡危险的患者（包括严重的感染如败血症，和严重基础疾病合并感染），细菌培养和药敏资料短时间内难以得到，在起始经验治疗时应首先选用能覆盖可能病原体的强有力的杀菌剂（其实这个＂可能病原体＂的推测也是建立在所在医院甚至病区的细菌流行和耐药监测结果上的），并不一定就是泰能或万古，关键是根据本地的情况．如果用泰能也不能超过５天，否则一定有霉菌出来，所以在有效的情况下也一定要降成窄谱的抗生素．而且现在有观点认为泰能是＂高耐药潜能＂的抗生素，相比较而言，美罗培南可能对延缓细菌耐药更为有利．
我觉得必要的时候可以加用万古、左氧、大环内酯，还有抗真菌、厌氧菌。
个人强烈建议还是尽可能以培养结果和药敏实验为准！！！！
关于亚安培南和结核分枝杆菌：
Henry F. Chambers等研究了亚安培南在小鼠结核感染模型和多耐药（MDR)结核患者中的疗效。用异烟肼和亚安培南治疗感染结核分枝杆菌H37Rv的小鼠。将亚安培南组小鼠肺和脾脏内残余结核菌数量与未治疗组和异烟肼治疗组作比较。给予10名患有MDR结核患者亚安培南联合其他一线或二线药物治疗。应用定量培养法检测患者痰标本中结核分枝杆菌的清除情况。虽然疗效弱于异烟肼，亚安培南显著减少了小鼠肺和脾脏内结核分枝杆菌的数量并改善了小鼠的存活。10名具有多种致治疗效果较差危险因素患者中有8名亚安培南联合治疗后有效，痰培养转阴。其中7人在off the therapy后仍为痰培养阴性。两名患者死亡，其中一人死于活动性结核。对治疗有反应者的痰液中的结核分枝杆菌以0.35 log10 CFU/ml/week清除。一名对治疗无反应者中的亚安培南停药后复发和亚安培南耐药的形成提示亚安培南在结核分枝杆菌感染患者体内发挥抗分枝杆菌活性。亚安培南在小鼠模型和极易治疗失败的MDR结核感染中发挥抗分枝杆菌活性。Imipenem for Treatment of Tuberculosis in Mice and Humans
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, July 2005, p. 2816-2821, Vol. 49, No. 7
泰能还是有抗结核菌活性的。
关于亚安培南和结核分枝杆菌：
Henry F. Chambers等研究了亚安培南在小鼠结核感染模型和多耐药（MDR)结核患者中的疗效。用异烟肼和亚安培南治疗感染结核分枝杆菌H37Rv的小鼠。将亚安培南组小鼠肺和脾脏内残余结核菌数量与未治疗组和异烟肼治疗组作比较。给予10名患有MDR结核患者亚安培南联合其他一线或二线药物治疗。应用定量培养法检测患者痰标本中结核分枝杆菌的清除情况。虽然疗效弱于异烟肼，亚安培南显著减少了小鼠肺和脾脏内结核分枝杆菌的数量并改善了小鼠的存活。10名具有多种致治疗效果较差危险因素患者中有8名亚安培南联合治疗后有效，痰培养转阴。其中7人在off the therapy后仍为痰培养阴性。两名患者死亡，其中一人死于活动性结核。对治疗有反应者的痰液中的结核分枝杆菌以0.35 log10 CFU/ml/week的速度清除。一名对治疗无反应者中的亚安培南停药后复发和亚安培南耐药的形成提示亚安培南在结核分枝杆菌感染患者体内发挥抗分枝杆菌活性。亚安培南在小鼠模型和极易治疗失败的MDR结核感染中发挥抗分枝杆菌活性。Imipenem for Treatment of Tuberculosis in Mice and Humans
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, July 2005, p. 2816-2821, Vol. 49, No. 7
泰能还是有抗结核菌活性的。
很高兴来到这里!高手多多!!小女子有一问题,不知大虾能否解答一二?
我科一夹层动脉瘤术后患者,男,46岁,肥胖,术后出现伤口愈合不良,应用多种抗生素后现出现肺部混合感染,痰培养为大肠艾希菌(esbl阳性)合并热带念珠菌(对氟康唑和伊曲康唑均耐药),之前检出过热念,但对所有抗真菌药均敏感,且用药后(氟康唑治疗3周,伊曲康唑3天)痰培养报只有大肠杆菌,考虑患者肝肾功能不良,停用抗真菌药,单用特治星,但2周后痰培养一直未转阴,遂改用泰能,因痰涂片见菌丝明显增多,3天后只好停药.现患者一般情况可,伤口清创后体温在37.5度以下,咳嗽咳痰症状不重,胸片较以前也无明显加重,因无较好的抗真菌药使用(患者肾功能不佳,不考虑二性霉素),不敢使用抗生素.但我一直在担心患者会不会再次出现发热,单靠患者的自身抵抗力能把这两种顽固的病菌杀死吗?(几天前的帖子)
不幸的是,近日胸部分泌物检出MRSA的葡萄球菌,只对环丙,庆大一类的敏感,且昨天开始又发烧了,该怎么办?一上就得全上啊?
大侠们不能不理我啊!我在等,等,等…………
抗真菌可以考虑卡泊芬净，默沙东的一个新药，北京等大城市有使用，就是贵点！
卡泊芬净作用在真菌细胞壁，肾功能不全不需要调整用量！疗效相当与两性霉素B！
cuixiaoxi wrote:
很高兴来到这里!高手多多!!小女子有一问题,不知大虾能否解答一二?
我科一夹层动脉瘤术后患者,男,46岁,肥胖,术后出现伤口愈合不良,应用多种抗生素后现出现肺部混合感染,痰培养为大肠艾希菌(esbl阳性)合并热带念珠菌(对氟康唑和伊曲康唑均耐药),之前检出过热念,但对所有抗真菌药均敏感,且用药后(氟康唑治疗3周,伊曲康唑3天)痰培养报只有大肠杆菌,考虑患者肝肾功能不良,停用抗真菌药,单用特治星,但2周后痰培养一直未转阴,遂改用泰能,因痰涂片见菌丝明显增多,3天后只好停药.现患者一般情况可,伤口清创后体温在37.5度以下,咳嗽咳痰症状不重,胸片较以前也无明显加重,因无较好的抗真菌药使用(患者肾功能不佳,不考虑二性霉素),不敢使用抗生素.但我一直在担心患者会不会再次出现发热,单靠患者的自身抵抗力能把这两种顽固的病菌杀死吗?(几天前的帖子)
不幸的是,近日胸部分泌物检出MRSA的葡萄球菌,只对环丙,庆大一类的敏感,且昨天开始又发烧了,该怎么办?一上就得全上啊?
现在放暑假了，很久没来这地转，我来对你说的问题说两句，希望有所帮助(汗)。
我是搞微生物的，但我对痰培养结果不是太相信，原因：
一、临床取痰标本时，大多不合格，病人没有按照要求清理口腔。大多是大夫交代给护士，护士交代给护工，后者痰盒一扔：“吐口痰去！”
二、痰标本处理标准不统一，什么量算是致病菌？北京协和说是三分之一（所以一个标本一口气可以报三种细菌上来），也有人说是一半以上，你到病人口腔中取个棉拭子送细菌室看看，说不定就是大肠哦！！卧床病人，有几个口腔不是细菌丛生？？口腔中正常存在念珠菌，那什么量才算是深部感染？没准，自己说了算，也有专家说光看见孢子不算，标准你看着办吧，可以去问问你们的细菌室！
建议：结合X光片和临床症状考虑吧，不要一味的相信某一个结果。
后面那个胸部分泌物培养倒真值得重视，道理嘛，你是搞临床的应该比我懂哈。
下面跟个以前的讲稿后半部分的病例，增加一下说服力，不过你别被弄得细菌培养都不去做了，关键是你得到细菌室去沟通一下。
20040320MSD修改.ppt (79.5k)
大量使用广谱抗菌素后合并深部真菌感染,且对对氟康唑和伊曲康唑均耐药.可选用二性霉素B脂质体,价格较贵,但毒副作用明显小;胸部分泌物检出MRSA的葡萄球菌,只对环丙,庆大一类的敏感,这是体外药敏,可能需用万古,但患者肝肾功能不良,可能无法耐受,必要可用替考拉宁替代.胸部伤口感染关键在于引流和换药.该患者可能系深部真菌感染为主.
我是新手哦，提一点意见吧。胸部分泌物培养出MRSA伴随发热，可能是新一轮的感染导致。病原菌也很显然，能选的也只有万古吧。但是抗真菌的药建议不要停哦，真菌感染很难消灭掉哦，并且可能需要长期用药，刚用3天一定没什么疗效的。科赛斯的肾毒性很小可以长期用。
还请各位老师帮我一下哦。有个病人化疗第9天，血象白细胞2.1G/L，开始腹泻、发热，体温波动于37.8-38.8度，便常规提示白细胞2-5个/HP，给予对症止泻治疗。第10天出现腹泻加重伴咽后壁疼痛，体温基本同前，查体：咽后壁口腔溃疡散在，血象白细胞1.0G/L，给予左旋氧氟沙星+甲硝唑抗感染，局部口腔护理及唑浴。第11天，白细胞0.1G/L，腹泻及口腔溃疡加重，体温最高39.5度，患者自觉乏力。请问该如何应用抗生素？便培养、血培养、咽拭子培养结果胃回。
各位老师好:我是个新手,对于泰能了解的比较少,想请教一下在使用泰能时应该注意什么?比如容易出现那些二重感染,如果有效的话多久可以观察得到?疗程大致多久?如果没有效用多久以后就应该考虑换药?..........希望各位大虾能指导一下,谢谢!!
