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二者书写重点有哪些?

2025-11-10 10:49 来源:正保医学教育网
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由于不清楚“二者”具体所指的是什么,下面以护理记录单和医嘱单这二者为例,来阐述它们书写重点。

护理记录单书写重点:首先,要保证内容的客观真实,这是护理记录的核心要求。护士必须如实记录患者的病情变化、生命体征、护理措施的实施情况等,不能主观臆断或虚构内容。比如,记录患者的体温、血压数值时,要准确无误。其次,内容要完整全面。应涵盖患者从入院到出院整个过程中的各个方面,包括患者的基本信息、病情发展、护理操作、患者的反应等。例如,在记录患者伤口护理时,要详细记录伤口的外观、有无渗血渗液、换药的具体时间和所用药物等。再者,书写要及时。护理操作完成后应立即记录,避免事后补记导致遗忘或记录不准确。另外,语言要规范、简洁明了,使用医学术语,避免使用模糊或容易引起歧义的词汇。

医嘱单书写重点:医嘱单的书写必须准确清晰。医生下达的医嘱内容要明确具体,包括药物的名称、剂量、用法、用药时间等都要详细书写,不能有任何差错。比如,药物的剂量不能出现小数点错误或单位混淆。同时,医嘱的下达要有严格的时间记录,精确到具体的小时和分钟,这对于判断治疗的及时性和连续性非常重要。医嘱的签字要规范,医生和执行护士都要签署全名,以明确责任。而且,医嘱的修改和停止也有严格的程序,修改时要注明修改时间和修改人,停止医嘱时要确保相关的治疗和护理措施及时停止,避免出现医疗差错。总之,医嘱单的书写准确规范与否直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。

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