河南省护士注册健康体检表：
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 照片 | |||||||||
| 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||
| 工作单位（毕业院校） | ||||||||||||
| 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） | ||||||||||||
| 精神病有□无□癫痫病有□无□ 癔症有□无□严重的神经官能症有□无□ 吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□ 慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□ 传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□ |
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| 内 科 |
血压 | /mmHg | 心脏 | 医师意见 签名 |
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| 呼吸系统 | 腹部器官 | |||||||||||
| 神经系统 | 其他 | |||||||||||
| 外 科 |
身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见 签名 |
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| 皮肤 | 颈部 | |||||||||||
| 脊柱 | 四肢关节 | |||||||||||
| 肛门生殖器 | 其他 | |||||||||||
| 眼 科 |
裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 色觉功能 | 医师意见 签名 |
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| 左 | 左 | |||||||||||
| 眼底 | 其他 | |||||||||||
| 耳 鼻 喉 科 |
听力 | 左耳米右耳米 | 医师意见 签名 |
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| 唇腭 | 嗅觉 | |||||||||||
| 耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
| 心电图检查 | 医师签名： | |||||||||||
| 胸部X线检查 | 医师签名： | |||||||||||
| 腹部超声检查 | 医师签名： | |||||||||||
| 检验报告单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） |
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主检医师签字：体检医疗机构公章 年月日 |
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| 心电图检查 | 医师签名： |
| 胸部X线检查 | 医师签名： |
| 腹部超声检查 | 医师签名： |
| 检验报告单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） |
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主检医师签字：体检医疗机构公章 年月日 |
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