病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。

　　患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。

　　发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。

　　既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。

　　查体：T 37℃，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg。医学教.育网搜集发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。

　　辅助检查：Hb120g/L，WBC 8.1×10⁹/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。

　　分析步骤：

　　1.诊断及诊断依据

　　这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。

　　其诊断依据是：

　　（1）老年男性，亚急性病程。

　　（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。

　　（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。

　　（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。

　　（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。

　　2.鉴别诊断

　　（1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。

　　（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。

　　（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。

　　3.进一步检查

　　（1）痰脱落细胞检查

　　（2）肿瘤标记物

　　（3）胸部CT

　　（4）活组织检查

　　（5）腹部B超

　　4.治疗原则

　　（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。

　　（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。

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