最易引起窦性心动过缓的是

A.下壁心肌梗死

B.前壁心肌梗死

C.高侧壁心肌梗死

D.广泛前壁心肌梗死

E.前间壁心肌梗死

【正确答案】

A

【提问】为什么，请解释

【回答】学员ABC2345678，您好！您的问题答复如下：

内科学教材中仅有一句：完全性房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。没有相关解释。

下述内容供参考：

急性心肌梗死时心律失常和传导紊乱

在急性心肌梗死期间的传导异常，包括束支传导阻滞或各种形式的心脏传导阻滞，可能与不良的预后关联。在早期血管再形成治疗时代与心肌梗死关联的传导异常的发生率已经减少，但死亡率和发病率与这些异常关联依然没有改变。不同类型的缓慢型心律失常和传导疾病的存在和临床意义依赖于梗死的位置和累及心肌的面积。

缓慢型心律失常和传导疾病可能与急性心肌梗死关联理解需要回顾传导系统的解剖和血供。在60％人群窦房结是由右冠状动脉供血，40％是由左回旋支供血。90％人群房室结由右冠状动脉供血，10％由左回旋支供血。His束由右冠状动脉房室结支供血，小部分由左前降支穿隔支供血。在室中隔His束分成右和左束支。右束支接受大部分血供来自左前降支的穿隔支。同样可能有侧枝的血供来自右冠状动脉或左回旋支冠脉。左束支近侧分成左前分支和左后分支。左前分支由左前降支的穿隔支供血并且特别地易受到缺血或梗死影响。左后分支近侧部分由房室结动脉供血（也就是，右冠状动脉）和由左前降支的穿隔支供血。左后分支远侧部分有来自前或后穿隔支动脉双重血供。

下壁心肌梗死

与下壁心肌梗死关联的传导异常可以或在梗死后立即出现或数小时或数天后出现。在急性下壁心肌梗死后最初2小时内作为迷走神经张力增高的结果可以出现窦性心动过缓或各种程度的房室传导阻滞（包括完全性心脏传导阻滞）。这样的情形通常在24小时内消失，并且对atropine反应非常。在下壁心肌梗死的稍后病程里，可能出现进行性的传导延迟和阻滞。他们自然产生的消退是有退化的倾向的，象Ⅲ度房室传导阻滞变成Ⅱ度然后Ⅰ度传导阻滞并且最终消退，继而传导正常。这个阶段的房室传导问题似乎与水肿和局部累积的腺苷有关系。

在下壁心肌梗死房室结是传导紊乱的部位；因此，完全性房室传导阻滞通常与每分钟40-60次之间窄的QRS波群逸搏节律关联。通常是无症状的但可能与由于失去房室的同步性造成血液动力学的不稳定关联。一般是暂时的和在5到7天内消退但可能持续一直到2周。QRS波群增宽的室性逸搏节律可能表示在房室结以下存在阻滞和堵塞的左前降支冠脉侧枝循环损害。

与心肌梗死关联的传导异常的治疗依赖于症状。如同以上注意到的，在急性下壁心肌梗死后最初几小时期间缓慢型心律失常对 atropine有反应；心肌梗死后最初24小时以后良性或持续的传导疾病对atropine无反应，假如病人有血液动力学的不稳定，缺血恶化，或室性心律失常，应该使用临时起搏器。放置临时的起搏导线在右心房（或冠状窦）和右室允许恢复房室的同步性和改善血液动力学的功能。在多数场合，与急性下壁心肌梗死关联的传导异常在2周内消退，不需要永久起搏。

前壁心肌梗死

与下壁心肌梗死相反，与前壁心肌梗死关联的传导疾病与迷走神经张力的提高不相关，而是心肌内传导系统坏死。出现这种情况，几乎专有地存在左前降支近段堵塞和中隔坏死。在急性前壁心肌梗死由于房室结缺血P-R间期延长是罕见的，因为多数病人房室结由右冠状动脉供血。更加常见的是，中隔坏死由于累及房室结以下传导系统与PR间期轻微延长关联（通常＜0.25秒）。在这种情形，PR间期延长通常与右束支传导阻滞图形QRS波群增宽（＞0.12秒）关联。

前壁心肌梗死伴有Ⅱ度房室传导阻滞通常是继发于His－Purkinje系统阻滞MobitzⅡ型传导阻滞。由于心室中隔广泛坏死导致完全性房室传导阻滞通常突然出现在心肌梗死后最初24小时并且几乎总是领先于产生右束支传导阻滞伴有电轴左或右偏。在与前壁心肌梗死关联的右束支传导阻滞，在V1导联Q波位于R波之前（V1导联QR型）。左前分支和右束支分支都由左前降支近侧间隔支供血。前间隔梗死可能与产生新的右束支传导阻滞，伴有左前分支传导阻滞（或，更少见，左后分支传导阻滞）关联。前壁心肌梗死伴有双束支传导阻滞产生与差不多30％过分危险完全性房室传导阻滞关联。附加PR间期延长与双束支阻滞进一步增加完全性房室传导阻滞危险。在前壁心肌梗死与完全性房室传导阻滞关联的死亡率，伴或不伴在前的右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞，可能高达80％。死亡率很大程度上与作为广泛心肌坏死的结果进行性泵衰竭有关系。在前壁心肌梗死和新发右束支传导阻滞（V1导联QR型）或左前或左后分支传导阻滞病人假如联合PR间期延长应该放置临时的起搏器。另一个放置临时起搏器的指征是前壁心肌梗死期间交替出现右和左束支传导阻滞。

快速心律失常

在急性心肌梗死期间可能由于再灌注，自主神经系统张力改变，或血液动力学的不稳定而出现快速心律失常。窦性心动过速通常由于肾上腺素能的提高而产生并且通常是血液动力学的衰竭的表现。在急性心肌梗死可能由于迷走紧张增强，左心房压力增加，心房梗死，或心包炎，心房颤动同样可能发生。心房颤动与预后恶化关联，不管梗死的位置。在急性心肌梗死期间室性早搏是常见的，但不预知随后产生的持续性室性心律失常和不应该被抑制。 持续的单一形态的室性心动过速（心率超过每分钟150次）通常不与急性心肌梗死关联除非在变得缺血的区域有先前存在的疤痕或非常大的心肌梗死。

最初，作为急性缺血的表现可能看到心室颤动；随后（在2到3周），作为进行性泵功能障碍的后果可能看到心室颤动。前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞和射血分数≤35％与心肌梗死后第二和第三周复发的室性心动过速或心室颤动关联。在多数情况，心肌梗死心室颤动与梗死相关动脉缺乏再灌注关联和应该迅速地评估作心脏导管插入术。

★问题所属科目：临床执业助理医师---心血管系统