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病例分析：结核病

男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。

查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。

实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L，N74%，L26%，PLT240×109/L.ESR39mm/h，尿常规（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。

诊断依据是：

（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。

（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。

（3）血沉增加。

2. 鉴别诊断

（1）肿瘤性胸腔积液

（2）心力衰竭致胸腔积液

（3）低蛋白血症致胸腔积液

（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液

3. 进一步检查

（1）胸部X线片，必要时胸部CT

（2）胸部B超胸水定位

（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查

（4）结核菌素（现用PPD）试验

（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白

4. 治疗原则

（1）抗结核化学治疗

（2）胸腔穿刺放胸水治疗……

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