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病历书写易疏漏之处

2011-03-08 11:40 医学教育网
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　　病史部分：既往史、个人史、婚育史、家族史写得比较笼统，我觉得要结合具体的当前疾病写具体点。例如心肌病的家族史、心源性猝死的家族史。而不是千篇一律的无遗传性疾病家族史；例如女性的避孕方式？例如有无胃肠疾病、慢性肝肾疾病史（牵涉到某些药物的禁忌症）。病历格式里面的每一项、每个内容，都要围绕诊断、鉴别诊断、危险分层和用药宜忌来写，才有整劲。

　　专科体格检查部分：1.只注意颈静脉，不注意颈动脉。

　　不大描写颈动脉杂音的有无？是一侧还是两侧？这里面有讲究的。一则有研究表明，颈动脉斑块形成对冠状动脉斑块有预测价值；二则单侧的颈动脉杂音可能是颈动脉狭窄所致，此时颈动脉区最响，而双侧的颈动脉杂音，可能是心脏问题传导而来，此时心底部最响。

　　……

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