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临床执业医师实践技能考试病例分析原题回顾——肋骨骨折、气胸

2021-04-22 11:01 医学教育网
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病历摘要:女性,76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。

患者1小时前乘坐公交车起身下车时,因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上,随即出现胸痛、气促、心悸,急诊抬送入院。既往体健,无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体:T36.5℃,P130次/分,R28次/分,BP68/42mmHg.神志清楚,烦躁,大汗,极度呼吸困难,无三凹征。睑结膜苍白,颈静脉怒张、右侧胸廓饱满,呼吸运动较左侧明显减弱,无反常呼吸,右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音,局部压痛明显,可见大片瘀斑;胸部及上腹部可触及握雪感,右侧上胸部叩诊鼓音,下胸部叩诊实音,与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗。未闻及干湿性啰音,心界不大,心率130次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾下未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,四肢活动正常,Babinski征阴性。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断4分

1.右侧多根(或5、6肋)肋骨骨折(仅答“肋骨骨折”得0.5分)1.5分

2.右侧张力性气胸。1分

3.右侧血胸(答“右侧胸腔积液”亦得0.5分)0.5分

4.休克(失血性/创伤性/张力性气胸所致)(仅答“休克”亦得1分)1分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)5分

1.右侧多根肋骨骨折

(1)右侧胸壁多根肋骨骨擦音。0.5分

(2)局部压痛明显。0.5分

2.右侧张力性气胸

(1)严重呼吸困难,大汗。0.5分

(2)右侧张力性气胸体征(右侧胸廓饱满,呼吸运动较左侧明显减弱,广泛皮下气肿,右侧上胸部叩诊鼓音,右肺呼吸音消失)。0.5分

(3)颈静脉怒张。0.5分

3.右侧血胸

(1)有胸部外伤史。0.5分

(2)查体右侧胸腔积液体征(右侧下胸部叩诊实音,右肺呼吸音消失)。0.5分

4.休克

(1)有外伤史,烦躁,大汗。0.5分

(2)血压下降低于BP90/60mmHg,心率增快,睑结膜苍白。1分

三、鉴别诊断4分

1.心脏压塞1分

2.闭合性气胸1分

3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸(连枷胸)1分

4.支气管断裂1分

四、进一步检查4分

1.诊断性胸腔穿刺。1分

2.病情允许时,行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。(答出其中任一种均得1分)。1分

3.超声心动图。1分

4.血常规、血生化。1分

五、治疗原则5分

1.抗休克治疗。1分

2.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流(未答“立即”两字得0.5分)1分

3.固定胸廓、镇痛。1分

4.保持呼吸道通畅,鼓励咳嗽排痰,防治并发症。1分

5.使用抗生素防治感染0.5分

6.必要时开胸探查。0.5分

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