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双相障碍的临床特点——临床执业医师水平测试

2021-01-30 11:06 医学教育网
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  第40章 双相障碍和恶劣心境

【考频指数】★★

【考点精讲】

双相障碍

1.临床表现双相障碍的临床特点是反复(至少两次)出现心境高涨、精力充沛和活动增加(躁狂或轻躁狂),或心境低落、精力减退和活动减少(抑郁)。发作间期通常以完全缓解为特征。与其他心境障碍相比,本病在男女性中的发病率较为接近。

1)躁狂发作患者以处境不相称的情绪高涨、思维奔逸、活动增多等“三高”症状为主要临床表现,某些患者可表现为易激惹,可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。发作应至少持续1周,并且有不同程度的社会功能损害,或给本人造成痛苦或不良后果;严重者可出现与心境协调或不协调的幻觉、妄想等精神病性症状。躁狂可一生仅发作一次,也可反复发作。

(1)情绪高涨:是躁狂发作的基本症状。典型表现为患者自我感觉良好,心境轻松、愉快,生活快乐、幸福;整日兴高采烈,得意扬扬,笑逐颜开。其高涨的情感具有一定的感染力,言语诙谐风趣,常博得周围人的共鸣,引起阵阵欢笑。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意,动辄暴跳如雷、怒不可遏,甚至可出现破坏及攻击行为,但持续时间较短,易转怒为喜或赔礼道歉。

(2)思维奔逸:患者联想速度明显加快,思维内容丰富多变,自觉脑子聪明,反应敏捷。语量大、语速快,口若悬河,有些自感语言表达跟不上思维速度。联想丰富,概念一个接一个地产生,或引经据典,或高谈阔论,信口开河,严重时可出现“音联”和“意联”。患者讲话时眉飞色舞或手舞足蹈,常因说话过多口干舌燥,甚至声音嘶哑。所谈内容常随周围环境变化而频繁转移,呈现随境转移现象。

(3)活动增多:患者自觉精力旺盛,能力强,想多做事,做大事,想有所作为,因而活动明显增多,整日忙碌不停,但多虎头蛇尾,有始无终。有的表现为爱管闲事,爱打抱不平,爱与人开玩笑,爱接近异性注重打扮,行为轻率或鲁莽(如挥霍、不负责任,或不计后果等),自控能力差。患者无疲倦感,声称“全身有使不完的劲”。严重者可出现攻击和破坏行为。

(4)夸大观念及夸大妄想:在心境高涨的背景上,常出现夸大观念(常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等),自我评价过高,自命不凡,盛气凌人。严重时可发展为夸大妄想,但内容多与现实接近。

(5)睡眠需求减少:睡眠明显减少但无困倦感,是躁狂发作特征之一。

(6)其他症状:可有食欲增加、性欲亢进、自主神经兴奋症状等。多数患者丧失自知力。

躁狂发作按疾病的轻重缓急,临床又把躁狂症分为轻躁狂、急性躁狂、谵妄性躁狂。

2)双相障碍当患者临床上先后出现躁狂发作和抑郁发作时,即属于双相障碍。

临床上以目前发作类型确定双相障碍的亚型:①目前为轻躁狂;②目前为不伴精神病性症

状的躁狂发作;③目前为伴有精神病性症状的躁狂发作;④目前为轻度或中度抑郁发作;⑤目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作;⑥目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作;⑦目前为混合性发作;⑧目前为缓解状态。

2.诊断

躁狂发作的诊断标准

(1)症状标准:以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项):

1)注意力不集中或随境转移。

2)语量增多。

3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验。

4)自我评价过高或夸大。

5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动。

6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)。

7)睡眠需要减少。

8)性欲亢进。

(2)严重标准:严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

(3)病程标准

1)符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周。

2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少1周。

(4)排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂等。

双相障碍的诊断主要依据临床表现特点进行,当患者在病程中先后出现过躁狂发作和抑郁发作,并排除其他躯体、脑器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等可以诊断。

3.双相障碍的治疗

1)药物治疗原则

(1)长期治疗原则:双相障碍几乎终生以循环方式反复发作,应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。治疗可分为三个阶段,即急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。

(2)心境稳定剂基础性使用原则:不论双相障碍为何种临床类型,都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。双相障碍抑郁发作时,在心境稳定剂使用的基础上可谨慎联用抗抑郁药物。

(3)联合用药治疗原则:根据病情需要可及时联合用药。药物联用方式有两种或多种心境稳定剂联合使用,心境稳定剂与苯二氮卓(艹)类药物、抗精神病药物、抗抑郁药物联合使用。在联合用药时,应密切观察药物不良反应、药物相互作用,并进行血药浓度监测。

(4)定期检测血药浓度原则:锂盐的治疗量和中毒量接近,应定期对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。

2)治疗药物的选用双相障碍不论其为何种临床类型,都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。可根据目前发作类型、病程特点及躯体状况,选用心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物、苯二氮卓(艹)类药物或联合上述药物使用。

3)躁狂发作的治疗各类躁狂发作均以药物治疗为主,特殊情况下可选用电抽搐或改良电抽搐治疗。

(1)药物治疗:以心境稳定剂为主。目前比较公认的心境稳定剂主要包括锂盐(碳酸锂)、丙戊酸盐和卡马西平,其共同特点是不仅对躁狂,同时对抑郁发作也有一定的治疗和预防作用;用于躁狂状态的治疗时,一般不会诱发抑郁发作。

1)锂盐:是治疗躁狂发作的首选药物。

2)抗癫痫药:当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物。

3)抗精神病药物。

4)苯二氮卓(艹)类药物。

躁狂发作的药物治疗可分为急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。急性治疗期是为了控制症状、缩短病程。该期治疗应充分,并达到完全缓解。以免症状复燃或恶化,如非难治性病例,一般情况下6~8周可达到此目的。巩固治疗期是为了防止症状复燃、促使社会功能的恢复。该期主要治疗药物剂量一般应维持急性期水平不变。一般巩固治疗时间为3个月左右。如无复燃,即可转入维持治疗期。维持治疗期是为了防止复发,维持良好的社会功能,提高患者生活质量。维持治疗应持续多久尚无定论。

(2)电抽搐或改良电抽搐治疗:对急性重症躁狂发作,极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者可使用电抽搐或改良电抽搐治疗,起效迅速。可单独应用或合并药物治疗。一般8次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。

恶劣心境

恶劣心境原称抑郁性神经症,是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍,但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。抑郁常持续2年以上,期间无长时间的完全缓解,如有缓解,一般不超过2个月。患者有求治要求,生活不受严重影响。它通常始于成年早期,持续数年,有时终生。患者此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。

恶劣心境的治疗以心理治疗为主,同时应用抗抑郁药物治疗。心理治疗可用认知疗法或认知行为治疗,以改变患者歪曲认知,提高患者的应对能力,纠正不良的人格特点。抗抑郁药物治疗同抑郁症,但一般剂量偏小。

【移动班讲座】

双相障碍和恶劣心境

【进阶攻略】

此部分知识为理解内容,直接考查的几率不大,建议了解即可。

【易错易混淆辨析】

双相障碍药物治疗

1)锂盐:是治疗躁狂发作的首选药物。

2)抗癫痫药:当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物。

3)抗精神病药物。

4)苯二氮卓(艹)类药物。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.躁狂发作病人活动增多表现,除了哪项

A.整日忙碌

B.好管闲事

C.引人注意

D.生活节俭

E.行为轻浮

2.躁狂发作病人的躯体症状最不可能是

A.面色红润

B.躯体不适

C.体重减轻

D.心率加快

E.便秘

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项):

(1)注意力不集中或随境转移;

(2)语量增多;

(3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;

(4)自我评价过高或夸大;

(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;

(6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等);

(7)睡眠需要减少;

(8)性欲亢进。

2.B

【答案解析】躁狂症病人在心境高涨背景上,自我感觉良好。感到身体从未如此健康,精力从未如此充沛。才思敏捷,一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡,可出现夸大观念。所以,感到“身体不适”是错误的。

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