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考试人员健康管理信息采集表
情 形 姓 名 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||
21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区）） | 28天内境外旅居地 （国家地区） | 居住社区21天内发生疫情 ①是 ②否 | 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 | 是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 | 核酸检测①阳性 ②阴性 ③不需要 | ||
健康监测（自考前14天起） | |||||||
天数 | 监测日期 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | |
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考试第1天 | |||||||
考试第2天 | |||||||
考试第3天 | |||||||
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字： 联系电话：
2020年山东考区医师资格考试综合笔试考生健康申明卡及安全考试承诺书
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