第一题：病史采集

简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。（15分）

答：诊断：肺结核

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）

②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）

③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）

②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）

第二题：病例分析

患者，男性，78岁。农民。

主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。

现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。人院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮（安定），服后即入睡不醒。

既往史：吸烟50年，30支/日。无其他慢性病史。

体格检查：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHg.神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿罗音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：pH7.31，PaCO280mmHg，Pa0251mmHg，HC0335.6mmol/L，BE4.5mmol/L.

1.诊断及诊断依据（8分）

答：（1）诊断

①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。

②慢性肺源性心脏病（失代偿期）。

③Ⅱ型呼吸衰竭。

④肺性脑病医|学教育网搜集整理。

（2）诊断依据

①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。

②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。

③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。

④血气分析所示PaCO280mmHg、BE4.5mmol/L.

2.鉴别诊断（5分）

答：①脑血管意外。

②严重电解质紊乱。

③单纯性碱中毒。

④感染中毒性脑病。

⑤糖尿病酮症酸中毒。

3.进一步检查（4分）

答：①血气分析。

②X线胸片。

③心电图。

④血生化。

⑤痰培养+药敏试验。

4.治疗原则（3分）

答：①改善通气、纠正缺氧及C02潴留。

②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

③控制感染，使用敏感抗生素。

④并发症处理。

⑤营养支持