广东江门执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表（老人）
| 姓 名 | 性别 | 近期小一寸免冠正面相片 | ||||||
| 出生日期 | 民族 | |||||||
| 毕业学校 | 学历 | |||||||
| 身份证号码 | ||||||||
| 工作单位 | ||||||||
| 通讯地址 | ||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | |||||||
执业（助理）医师资格类别：□ 临床 口 口腔 □ 公共卫生 □ 中医（含中西医结合） 执业（助理）医师资格级别：□ 执业医师 □ 执业助理医师 |
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| 原执业（助理）医师资格证书编码： | ||||||||
| 遗失原因说明： 申请人签名： 年 月 日 |
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| 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 |
县级卫生行政部门意见： 年 月 日 |
地市卫生行政部门意见： 年 月 日 |
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| 广东省卫生厅医师资格认定部门意见： |
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注：1、此表一式二份
2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、医师资格认定申请审核表复印件近期小一寸免冠正面相片三张
3、提交的复印件请验印
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