由 接 受 实 习 人 员 院 校 填 写

姓名:

Name:

Family/Last name               First name

Middle name

地区/Region:

有效身份证件名称和号码/ID No:

性别/sex:

male[ ]          female[ ]      

出生日期:             年        月        日

Date of Birth:           y.       m.       d.

学历/Academic Degree Obtained:

专业/Specialty:

毕业学校/School of Graduation:

入学时间/Date of Entry:

毕业时间/Date of Graduation:

毕业证书编码/Certification No:

通讯地址/Address:

联系电话/Tel:

E-mail:

申请实习机构名称/Institute of Internship:

申请实习岗位类别/Category of Internship:

申请实习期限:自     年    月至     年    月

Duration: From      y.    m.to     y.    m.

接 收 院 校

签 字 盖 章

Authorized by:

(印章/Seal)

年     月     日                  

申请人签字:

Signature of Applicant:

年    月    日                                      

y.     m.    d.

省级卫生 / 中医药行政主管部门签字盖章

年       月       日                                                                                

备 注

1、此表仅限于为参加国家医师资格考试的来内地实习一年的台湾、香港、澳门人员使用。

2、请持本表前往实习所在地市、县公安机关出入境管理部门办理相应的签注手续。

Note:

1、This form is for persons coming from Tai Wan，Hong Kong and Macao who plan to take the Examinations for the Qualifications of Doctors.

2、Please present this form to apply for entry visa at local Police Office.