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触诊时发现包块应记录什么?

2026-01-12 06:02 来源:正保医学教育网
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在进行触诊并发现包块时,医生需要详细记录多个方面的信息,以确保对病情的准确评估和后续治疗。具体来说,应记录以下几个方面:
1. 包块的位置:明确指出包块位于身体的具体部位,例如右上腹部、左下腹等,并尽可能精确地描述其与周围解剖结构的关系。
2. 包块的大小:用手测量或使用尺子量取最长径和最宽径,以厘米为单位记录。如果形状不规则,则可以尝试估计体积或者用常见的物体作为参照物来描述大小。
3. 包块的形态及边界:注意观察包块是否呈圆形、椭圆或其他特殊形状;边缘是清晰还是模糊,有无触痛等特征。
4. 表面质地:用手触摸感受其表面光滑度和平整程度,是否有结节感或凹凸不平的情况。
5. 硬度:通过按压判断包块的硬度,可以描述为软、中等硬、坚硬等不同程度,并与正常组织对比。
6. 活动性:检查包块是否能被推动,其活动范围有多大。如果不易移动,则需进一步探讨其与周围组织的关系。
7. 压痛情况:轻压包块及其周边区域,记录有无疼痛反应以及疼痛的程度和性质(如钝痛、刺痛等)。
8. 伴随症状:询问患者是否伴有其他不适感觉或体征,比如发热、体重下降、消化不良等症状,这些信息对于诊断具有重要价值。
9. 包块的变化趋势:了解该包块出现的时间及近期有无明显变化,如增大、缩小等情况。

以上内容是触诊发现包块时需要记录的主要方面,全面而准确地收集这些资料有助于临床医生做出正确的判断和处理方案。

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