中医辨紫癜虚实主要从起病缓急、病程长短、症状表现、舌象脉象等多个方面进行综合判断。

从起病缓急和病程长短来看，实证紫癜起病通常较急，病程较短。多因外感风热之邪，内侵营血，迫血妄行，血溢脉外而发为紫癜。如小儿紫癜常因感受风热之邪后，很快出现皮肤紫癜。而虚证紫癜起病较缓，病程较长，往往是由于脏腑亏虚，气血不足，不能摄血，导致血液外溢肌肤而发病。比如，久病之后或先天禀赋不足的患者，紫癜反复出现，时轻时重，持续时间较长。

从症状表现上分析，实证紫癜患者皮肤紫癜颜色多较鲜红，常伴有发热、咽痛、口渴、便秘、尿黄等症状。若为血热妄行所致，还可见鼻衄、齿衄等出血症状，且出血量较多，质地浓稠。而虚证紫癜患者皮肤紫癜颜色较淡，多为淡红色或紫暗色，可伴有面色萎黄或苍白、神疲乏力、头晕目眩、心悸失眠等气血亏虚的表现。若为阴虚火旺证，还会有五心烦热、潮热盗汗等症状；若为脾不统血证，则可见食欲不振、腹胀便溏等症状。

舌象和脉象也是辨别虚实的重要依据。实证紫癜患者舌质多红绛，舌苔黄燥，脉象弦数或滑数，提示体内有热邪。虚证紫癜患者若为气血亏虚，舌质淡，苔薄白，脉细弱；若为阴虚火旺，舌质红，少苔或无苔，脉细数；若为脾不统血，舌质淡胖，边有齿痕，脉细弱或濡缓。

此外，还可结合患者的既往病史、家族史等进行综合判断。实证紫癜多与外感、饮食不节等因素有关；虚证紫癜则与久病体虚、劳倦过度、先天不足等因素密切相关。通过全面、细致地辨别紫癜的虚实，才能为准确的辨证论治提供依据，制定出合理有效的治疗方案。