病历分析

　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

　　1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

　　2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

　　3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

　　4. 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

　　胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

　　心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

　　5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

　　病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

　　患者4天前（1月15日）突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。

　　查体：T39.5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

　　化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

　　要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断  流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大。（4分）

　　（二）诊断依据

　　1.冬春季节发病（1月15日），当地有本病发生（学校有类似病人）。（1分）

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。（2分）

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎。（2分）  2.结核性脑膜炎。（2分）  3.病毒性脑膜炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。（1分）

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片。（1分）  3.胸片除外肺炎和结核。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。（2分）

　　2.对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。（1分）

　　病例摘要： 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

　　患者一周前前无明互诱因出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。

　　查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg.胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   l.急性白血病。（3分）  2.肺部感染。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。（2分）  2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.白血病类型鉴别。（1分）  2.骨髓增生异常综合征。（2分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分）  2.进行MIC分型检查。（ 1.5分）

　　3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分）

　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）

　　病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

　　患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院。发病以来，食欲精神好，体重无减轻。

　　既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。

　　查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。

　　化验：血常规：Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）、诊断：   右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。 （4分）

　　（二），诊断依据：  1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1分）  2.有肺癌诱因：既往三十年吸烟史。（1分）  3.胸片右肺可见3×3cm大小阴影。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.肺结核。（2分）  2.肺部炎性肿块。（1.5分）  3.肺良性肿瘤。（1.5分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。（1分）  2.胸部CT.（1分）  3.腹部B超，了解有无转移灶。（1分）  4.痰细胞学检查。（1分）

　　四、治疗原则： 3分

　　1.手术治疗，右侧肺切除术。（2分）  2.根据病理类型，术后化疗、放疗。（1分）

　　病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。

　　患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

　　既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。

　　体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。

　　化验：Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规（-），粪便常规（-）。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断       左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）

　　（二）诊断依据      1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。（1分）  2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。（2分）  3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。（1分）  2.肺脓肿。（1分）  3.肺癌。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.X线胸片。（2分）  2.痰培养+药敏试验。（2分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗感染：抗生素。（2分）  2.对症治疗。（1分）

　　病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。

　　既往：无消化道疾病史。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断      1.胃癌。（3分）  2.失血性贫血。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）  2.结膜苍白，剑突下深压痛。（1分）

　　3.上消化道造影所见。（1分）  4. 大便潜血 （+），血Hb90g／L.（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.消化性溃疡。（2.5分）  2.胃炎。（2.5分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.胃镜检查，组织病理检查。（2分）  2.放射线检查：CT、胸部X片。（2分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.胃癌根治术加化疗。（2分）  2.支持疗法、对症治疗。（1分）

　　病例摘要：  女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

　　患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

　　既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

　　化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白（±），比重 1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19.6umol／L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。（2分）

　　2.高血压病III期（2级，极高危险组）。（1分）  3.肺部感染。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。（2分）

　　2.高血压病III期（2级，极高危险组）。（2分）

　　二十余年血压高（170／100mmHg）；现在Bp160／100mmHg.（1分）

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.冠心病。（2分） 2.扩张性心肌病。（2分）  3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.心电图、超声心动图。（1分）  2.x线胸片，必要时胸部CT.（1分）

　　3.腹部B超。（1分）  4.血A／G，血K+，Na+，Cl-.（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.病因治疗：合理应用降血压药。（1分）  2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。（1分）

　　3.对症治疗：控制感染等。（1分）

　　病例摘要： 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

　　患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

　　既往无结核及手术史。

　　查体：T 37.4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常。全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

　　辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5.3×109／L

　　x线腹平片：右上腹可见液气平面。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断  1. 肠梗阻（不全性）。（3分）  2.左半结肠癌可能性大。（2分）

　　（二）诊断依据

　　1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。（1分）  2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。（1分）

　　3.腹平片可见液气平面，  提示肠梗阻。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.Corhn病。（2分）  2.乙状结肠扭转。（2分）  3.肠结核。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.腹部B超。（1分）  2.钡剂灌肠造影。（2分）  3.纤维结肠镜检查。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.胃肠减压，输液，低张灌肠。（1.5分）  2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。（1.5分）

　　病例摘要：

　　女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。

　　患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2-3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

　　既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　　查体：T38.9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

　　化验：Hbl32g／L，WBC28.9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   慢性肾盂肾炎急性发作。（4分）

　　（二）诊断依据

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。（2分）

　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。（1分）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。1分

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.下尿路感染。（2分）  2.肾、尿路结核。（2分） 3.慢性肾小球肾炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。（2分）

　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG）。（1分）

　　3.泌尿系影像学检查（1VP），B超。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素。（2分）  2.去除诱因，防止复发。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。

　　3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.

　　既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。［医学教育 网 搜集整理］

　　查体：T36.8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：Hb140g／L，WBC6.7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小时，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO：8001U／L，乙肝两对半（-）

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。（4分）

　　（二）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）。（1.5分）

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30／Hp），化验血有氮质血质，C2低。（1.5分）

　　3.链球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。（1分）  2.膜增殖肾小球肾炎。（1分）

　　3.IgA肾病。（1分）  4.急进性肾小球肾炎。（1分）

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.腹部及双肾B超。（2分）  2.必要时肾活检。（1分）  3.ANA谱。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（1分）

　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。（1分）

　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

　　患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5-6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断      1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）  2.室性期前收缩。（1分）

　　3.心功能1级。（0.5分）

　　（二）诊断依据

　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。（1分）  2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分）

　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.心绞痛。（2分）  3.夹层动脉瘤。（2分）  3.急性心包炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化。（1分）  2.化验心肌酶谱。（1分）

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分）

　　4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分）

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 .（1分）

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

　　患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医。

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   右肱骨髁上骨折（伸直型）。（4分）

　　（二）诊断依据

　　1.典型受伤机制。（2分）  2.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。（1分）

　　3.肘后三角关系正常。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分   肘关节后脱位。（4分）

　　三、进一步检查：4分   右肘侧位x线片，明确诊断。（4分）

　　四、治疗原则：3分   手法复位  （3分）

　　病例摘要：

　　男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟。

　　患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。

　　既往体健，无特殊可载查体：T36.5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg.神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋）局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断  1.张力性气胸（左侧）。（2分）  2.外伤性休克。（1分）  3.多根肋骨骨折。（1分）

　　（二）诊断依据  1.外伤性休克（胸外伤史，BP80／50mmHg）。（2分）

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）。（1分）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）。（1分）

　　2.心包压塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。（1分）

　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。（1分）

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.胸穿。（2分）  2.胸片正侧位。（1分）

　　3.EKG，持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。（1分）

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。（1分）

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。（1分）

　　病例摘要：

　　男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。

　　10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。

　　既往体健，无药物过敏史。

　　查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规（-）。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断      l.急性白血病。（3分）  2.肺部感染。（1分）

　　（一）诊断依据

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。（2分）

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1. 骨髓增生异常综合征。（1分）  2. 类白血病反应。（1分）  3.再障。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。（2分）

　　2.胸片，痰细菌学检查。（1分）

　　四、治疗原则（（3分））

　　1.根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。（1.5分）

　　2.抗炎、支持对症治疗。（1分）  3.骨髓移植。（0.5分）

　　病例摘要：

　　男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天

　　患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。

　　查体：T36.9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。

　　化验：Hb90g／L，RBC3.0×1012／L，网织红 1.4％，WBC1  2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白（++），红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2.2g.血生化：BUN36.7mmol／L，肌酐546.60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35.4g／L，胆固醇4.5mmol／L，补体C3 0.45g／L，ASO：800IU／L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断       1.急性肾小球肾炎。（2分） 2.急性肾功能不全。（2分）

　　（二）诊断依据 1.急性肾小球肾炎。（1分）

　　先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白（++），胆固醇4.5mmol／L，补体C3 0.45g／L，ASO：800IU／L……

　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高    （1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.肾前性肾功能不全。（1分）  2.病毒性肾炎。（1分）

　　3.急进性肾炎。（1分）  4.膜增殖性肾炎。（1分）  5.IgA肾病。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析。（2分）

　　2.B超。（1分）  3.X线胸片、肾活检。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗感染。（2分）  2.利尿、降压。（1分）  3.对症治疗，严格液体管理，限制水量。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。

　　患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.

　　既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg.发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断       1.Graves病。（2分）  2.甲亢性心脏病。（2分）

　　（二）诊断依据

　　1.Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。（2分）

　　2.甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。（2分）

　　二、鉴别诊断： 1.继发甲亢。（2分）  2.单纯性甲状腺肿。（2分）  3.冠心病。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.（2分）  2.心电图和超声心动图。（1分）

　　3.心肌酶谱，血离子生化。（1分）

　　四、治疗原则：3分  1.抗甲状腺药物治疗。（2分）

　　2.对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。

　　2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转，来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.

　　既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg.无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白（+++），定量3g/24小时，尿WBC：0-1/Hp，RBC：20-30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。（4分）

　　（三）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）。（1.5分）  2. 化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/Hp），化验血有氮质血质，C2低。（1.5分）  3.链球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。（1分）

　　2.膜增殖肾小球肾炎。（1分）  3.IgA肾病。（1分）  4.急进性肾小球肾炎。（1分）

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。（1分）

　　三、进一步检查： 1. 腹部及双肾B超。（2分）  2.必要时肾活检。（1分）  3.ANA谱。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（1分）

　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。（1分）

　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。（1分）

　　病历摘要：

　　女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。

　　一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。

　　既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。

　　体检：T 37.5℃  P 79次/分   R 22次/分  BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。

　　辅助检查：血常规：Hb l25g/L  WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

　　标准答案：

　　一、诊断依据：（8分）

　　（一）、诊断：   右上肺浸润性肺结核    （4分）

　　（二）、诊断依据：

　　1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分）

　　2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.肺炎。（2分）  2.肺癌。（2分）  3.肺炎性假瘤。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.痰找结核杆菌。（2分）  2.血沉 ，PPD.（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）。（2分）  2.支持疗法。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。

　　患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。

　　既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。

　　查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征（+），右Chaddock征（+）。

　　急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断：  1.脑出血（左基底节区）。（2.5分）        右中枢性偏瘫。（0.5分）

　　右颞叶沟回疝形成  （0.5分）  2.高血压病Ⅲ期  （0.5分）

　　（二）诊断依据：

　　1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）

　　2.脑CT：左豆状核区高密度影。（1分）  3.双侧瞳孔不等大。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.脑梗塞。（3分）  2.脑栓塞。（2分）

　　三、进一步检查：4分  1.出凝血时间。（2分）  2.定期复查CT.（2分）

　　四、治疗原则：3分  1.密切观察生命体征、控制血压。（1分）

　　2.脱水降颅压。（1分）  3.必要时手术治疗。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。

　　平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。

　　月经14岁初潮，量中等，无痛经。24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。

　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg.急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娠（±），Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L， Plt 150×109/L.

　　B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断      1.左侧输卵管妊娠。（3分）  2. 急性失血性休克。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。（2分）

　　2.宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）

　　2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）  3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1. 后穹窿穿刺。（2分）  2.尿、粪常规。（1分）

　　3. 必要时内镜超声协助。（1分）

　　四、治疗原则（（3分））

　　1.抗休克：输液，必要时输血。（1分）  2.开腹探查，清洗腹腔。左输卵管切除。（2分）

　　病例摘要：

　　男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

　　患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

　　查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg.神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

　　化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断  1.脾破裂，腹腔内出血。（3分）  2.左胸肋骨骨折。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。（2分）

　　2.腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2分）  2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 .（2分）

　　3.血胸。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.腹部B超，腹部平片。（2分）  2.胸片。（1分）

　　3.腹腔穿刺。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.严密观察病情，防止休克，必要时输血。（1分）  2.开腹探查：脾切除。（1分）

　　3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。

　　患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2-3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。

　　查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。

　　化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L.尿粪常规正常。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断  1. 支气管肺炎。（2分）  2. 心力衰竭。（2分）

　　（二）诊断依据      1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。（1分）

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分）

　　3.血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分      1.葡萄球菌肺炎。（2分）  2.病毒性肺炎。（2分）

　　3.支原体肺炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分    1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分）  2. 血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分）  3.肝肾功能、血电解质。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.病原治疗：抗生素。（1分）  2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（1分）

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分）

　　病例摘要：

　　患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。

　　患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服"硝酸甘油"约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服"硝酸甘油"5分钟后缓解。

　　既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。

　　体检：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg.双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。

　　辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13.RV5+SVl=4.4mv.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断： 1.冠心病初发型劳累性心绞痛。4分） 2.高血压病III期（1级，极高危险组）。1分）

　　（二）诊断依据：  1.心绞痛史。（1分）  2.心电图改变。（1分）

　　3.血压增高，既往有高血压病史，有家族史。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.心内膜下心肌梗死。（2分）  2.急性心包炎。（2分）

　　3.肋间神经痛。（1分）  4.心脏神经官能症。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.心电图负荷试验及24小时动态心电图。（2分）  2.冠状动脉造影。（1分）

　　3.核素心肌灌注显像。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。（1分）

　　2.抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。（1分）  3.控制血压。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天

　　患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。

　　急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。

　　化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，粪便常规偶见WBC.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断  1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。（2分）  2.重度等张性脱水。（1分）

　　3.代谢性酸中毒。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。（2分）  2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。（1分）  3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 .（1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.生理性腹泻。（2分）  2.细菌性痢疾。（1分）

　　3.坏死性肠炎。（1分）  4.肠套叠。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.血气分析及血电解质检查。（2分）  2.大便找病原体（必要时）。（2分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.对症治疗。（1分）  2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。（2分）

　　病例摘要：

　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时

　　8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。

　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

　　查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。

　　化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断      1.胃溃疡，合并出血。（3分）  2.失血性贫血，休克早期。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）  2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L（<120g/L）。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.胃癌。（2分）  2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分） 3.出血性胃炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.急诊胃镜。（2分）  2.x线钡餐检查（出血停止后）。（2分）

　　3.肝肾功能。（1分）

　　四、治疗原则：3分  1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分）  2.抗溃疡病药物治疗。（1分）  3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。

　　患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

　　查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg.发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10-15次/分。

　　辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性阑尾炎。（2分）       化脓性。（2分）

　　（二）诊断依据

　　1.转移性右下腹痛。（2分）  2.右下腹固定压痛。（1分）  3.发热，白细胞增高。 （1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.急性胃肠炎、菌痢。（3分）  2.尿路结石感染。（2分）

　　三、进一步检查：4分  1.腹部B超。（2分）  2.复查粪便常规，血常规。（2分）

　　四、治疗原则：3分  1.阑尾切除术。（2分）  2.抗感染治疗。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用"优降糖"和"二甲双胍"治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。

　　既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　　查体：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg.巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断

　　1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。（3分）  2.高血压病Ⅰ期。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻；空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失， 尿蛋白（+）。（3分）  2.高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据。（1分）

　　二、鉴别诊断：1.1型糖尿病。（2分） 2.肾性高血压。（2分）  3. 肾病综合征。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量。（2分）  2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。（1分）  3.肝肾功能检查，血脂检查。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。（1.5分）

　　2.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理。（1.5分）

　　病例摘要：

　　男性，56岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。

　　患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史病史。

　　查体：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg.嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征（+）。

　　化验：血象正常，血糖8.6mmol/L

　　脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断：  1.脑血栓形成。（2分）  2.高血压病Ⅲ期。（1分） 3.糖尿病。（1分）

　　（二）诊断依据：

　　1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史。（2分）  2.查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征。（1分）  3.CT左大脑半球低密度病灶。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.脑出血。（2分）  2.脑栓塞。（2分）  3.颅内占位病变。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.MRl.（1分）  2.血管造影（MRA、DSA）。（1分）

　　3.颅脑及颈部血管超声。（2分）

　　四、治疗原则：3分  1.溶栓治疗。（1分）  2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂（在监测凝血酶原情况下进行）。（1分）  3.对症处理（控制高血压、高血糖等）及早期康复治疗。1分）

　　病例摘要：

　　男性，35岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。

　　患者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿，出现脓性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治疗。发病以来，无发热，一般状况尚可。

　　查体：T36.5℃，P90次/分，R 20次/分，Bp 120/90mmHg，神清，皮肤无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率90次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，肾区叩痛（-），尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。

　　尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   淋菌性尿道炎。（4分）

　　（二）诊断依据  1.有不洁性生活史。（1分）  2.尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。（2分）  3.尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.非特异性尿道炎。（3分）  2.滴虫性尿道炎。（2分）

　　三、进一步检查：4分  1.血尿常规。（2分）    2.双肾、腹部B超。（2分）

　　四、治疗原则：3分  抗淋菌治疗。（3分）

　　病例摘要：

　　女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。

　　患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。

　　既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

　　查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg.平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性有机磷农药中毒    （4分）

　　（二）诊断依据  1.明确服药史，迅速神志不清。（2分）

　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 （2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。（2分）

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒。（2分）  3.脑血管病。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.血胆碱酯酶活力测定。（2分）  2.血气分析。（1分）

　　3.肝肾功能、血糖、血电解质。（1分）

　　四、治疗原则：3分  1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。（1分）

　　2.特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。（1分）

　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，55岁，发现昏迷1小时。

　　1小时前患者被发现叫不醒，，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。

　　平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。

　　查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg.昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称

　　化验：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常规（-）。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L.

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性一氧化碳中毒。（4分）

　　（二）诊断依据  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。（2分）2.查体，见口唇樱桃红色。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.脑血管病。（2分）  2.其他急性中毒：安眠药等中毒。（2分）

　　3.全身性疾病致昏迷。（1分）

　　三、进一步检查：4分  1.碳氧血红蛋白定性和定量试验。（2分）  2.血气分析。（1分）

　　3.脑CT.（1分）

　　四、治疗原则：3分  1.保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。（1分）  2.防治脑水肿，改善脑组织代谢。（1分）  3.对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天。

　　患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

　　既往无心肺疾患，无肝胆病史。

　　查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg.急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征（+）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。

　　辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16.2×109/L，N 89％。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性胆囊炎。（5分）

　　（二）诊断依据  1.发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。（1分）

　　2.右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征（+）。（1分）

　　3.WBC上升，中性粒细胞增高。（1分）

　　二、鉴别诊断：1.胃扩张，胃炎或穿孔。（2分）2.肝脓肿。（2分）3.急性胰腺炎。（1分）

　　三。进一步检查：4分  1.腹告口B超、CT.（2分）  2.血尿淀粉酶，肝功能。（1分）

　　3.腹部立位x线片。（1分）

　　四、治疗原则：3分  1.抗感染，利胆治疗。（1分）  2.开腹探查：胆囊切除术。（1分）

　　3.对症治疗。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，18岁，腹痛、腹泻、呕吐，发热8小时，加重2小时。

　　患者于入院前8前小时，在餐馆吃饭后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。自服吗叮啉等药物，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，发热。两小时前，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 23×109/L，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

　　查体：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg.发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐耒闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音正常。

　　辅助检查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分叶86％，杆状8%，尿常规（-），粪便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　（一）诊断   急性阑尾炎（化脓性）。（4分）

　　（二）诊断依据 1.转移性右下腹痛，发热，右下腹固定压痛、反跳痛。3分）  2.白细胞增高。1分）

　　二、鉴别诊断：5分  1.急性胃肠炎、菌痢。（3分）  2.尿路结石、感染。（2分）

　　三、进一步检查：4分  1.复查粪便常规，血常规。（2分）  2.B超：回盲区，阑尾形态。（2分）

　　四、治疗原则：3分  1.抗感染治疗。（1分）  2.开腹探查、阑尾切除术。（2分）

　　病例分析20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）

　　女，23岁，咽部不适3周，浮肿，尿少1周。

　　3周前出现咽部不适，轻咳，无发热。自服用"氟哌酸"未见效果。近1周感双腿发胀，两眼睑浮肿，以晨起时明显。同时出现尿少，每日约200～500ml，尿色红暗。在其他医院检查尿蛋白阳性，RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫仙"，未见好转。自病以来，精神、食欲尚可，腰酸轻度，自觉乏力，无尿频、尿痛、尿急、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等，体重增 加近6千克。

　　既往史：身体健康，青霉素过敏，个人与家族史无特殊记载。

　　体格检查：T 36℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 160/96 mmHg，无皮疹，未触及浅表淋巴结。双眼睑水肿，巩膜无黄染。咽红，扁桃体不大。心、肺无异常所见。腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性。双肾区叩痛阴性。双下肢有明显的可凹性水肿。

　　化验检查：Hbc 140g/L，WBC 7.7×109/L，Plt 21×109/L，尿蛋白（＋＋）， 定量3g/24h，尿WBC 0～1/Hp，RBC 20～30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L ，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L，血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO 800U/L，乙肝两对半阴性。

　　围绕以上病例进行分析。

　　标准答案：

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性肾小球肾炎

　　（二）诊断依据 1病史、症状及体征：患者有咽部（链球菌）感染史，2周后出现尿少，尿色红，血压高，眼 睑及下肢浮肿。 2辅助检查：化验检查尿蛋白（＋＋），有镜下血尿，氮质血症，C3低。链球菌感染史和ASO高。

　　二、鉴别诊断（4分）  1急进性肾小球肾炎。  2全身系统性疾病肾脏受累（如系统性红斑狼疮肾炎）。  3其他病原体感染后的急性肾炎（如病毒性肾炎）。

　　4膜增殖肾小球肾炎。  5IgA肾炎。

　　三、进一步检查（4分1腹部B超，检查双肾大小。2必要时肾活检。3ANA谱

　　四、治疗原则（4分）

　　1一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。  2抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等，必要时透析治疗。  3中医药治疗。

　　病例分析：20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）

　　男性，38岁，持续上腹部疼痛3小时。

　　于3小时前与同事会餐，席中饮酒大约6两左右，其后发生腹痛，逐渐加重，呈持续性钝痛伴有阵发性加剧。疼痛向腰背部放散，自觉弯腰可使疼痛略微减轻。病后伴有恶心、呕吐，前后呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛并无缓解。无明显发热，但大汗淋漓，意识清楚，呼吸和大小便正常。

　　既往史：2年前体检发现有高血脂，脂肪肝、无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无药物过敏史，无手术史。

　　体格检查：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg.痛苦面容，屈曲卧位，全身无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。胸部外形正常，呼吸运动良好，心、肺检查无异常所见。腹部饱满，呼吸略受限，未见肠型和蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，中上腹压痛（＋），无反跳痛，肌紧张不明显，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音弱（3次/分），双下肢未见水肿。

　　辅助检查：WBC 12.6×109/L，中性粒细胞80%，Hb 140g/L，HCT 40%，血淀粉酶201U /L，尿淀粉酶980U/L.心电图检查结果大致正常。腹部X线检查显示有结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气面。

　　根据以上病例摘要，请提出：诊断及诊断依据，鉴别诊断。需要做何进一步检查及治疗原则。标准答案：

　　一、诊断与诊断依据（8分）

　　（一）诊断（4分）           急性胰腺炎（水肿型或轻型）

　　（二）诊断依据（4分）1.中年男性，有高血脂症。 2.有大量饮酒诱因，发病急，持续性上腹痛，向腰背部放散，弯腰时可缓解，伴有恶心、呕吐。3.查体：中上腹部压痛，肠鸣音减弱。4.辅助检查：WBC升高，血、尿淀粉酶升高。

　　  二、鉴别诊断（4分）1.消化性溃疡2.胆囊炎、胆石症3.急性肠梗阻4.急性心梗

　　三、进一步检查（5分）1.血常规、血、尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮3.血钙、血气分析4.胰腺B超或CT

　　四、治疗原则（3分）1.监测生命体征，维持水、电解质平衡。2.减少胰腺外分泌：（1）禁食，胃肠减压。（2）抑酸。（3）抑制胰液分泌。3.抑制胰酶活性。4.对症治疗与应用抗生素。

　　病例分析：20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）

　　女性，62岁，反复发作性右上腹部绞痛2年，本次发生腹痛、寒战、高热、皮肤黄染1天。

　　缘于2年前开始，不定时的出现右上腹部绞痛，呈阵发性，多在进油腻食物后发作频繁，有时伴有发热、恶心、呕吐。当地医院诊断为"胆囊炎、胆石症".经用药治疗（抗生素、利胆、解痉等药物）一般均可缓解。如此反复发作和用药断续治疗，维持约2年时间有余。本次发病，在1天前的中午，饱餐后大约2小时，突然感觉右上腹部疼痛，性质比以往严重，呈绞痛难忍。不久，疼痛转为持续性疼痛，阵发性加剧，并出现轻度皮肤黄染，尿色加深。在本地医院治疗，不见好转，伴高热、寒战，且黄染加重（巩膜也出现黄染），时有烦躁不安。急诊来我院就医。

　　既往史：无心脏病、肝脏病、肾脏病和结核病病史。［医学 教育网 搜集整理］

　　体格检查：体温39℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/76mmHg.意识清楚，烦躁，皮肤及巩膜均有黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺检查未见异常。腹部平坦，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛明显，有轻度肌紧张与反跳痛。局部未触及包块，肋下未触及肝、脾。肠鸣音可闻及。  辅助检查：胆红素30μmol/L，直接胆红素14.9μmol/L，血红蛋白150g/L，MBC 29.7×109/L.腹部立位透视，见肠腔有轻度积气，余无异常。

　　标准答案：

　　一、诊断与诊断依据（8分）

　　（一）诊断（4分）1急性梗阻性化脓性胆管炎2梗阻性黄疸3胆总管结石4休克代偿期

　　（二）诊断依据（4分）1.反复发作右上腹部疼痛2.出现Charcot三联征和五联征表现。   3直接胆红素和白细胞升高。

　　二、鉴别诊断（4分）1.胆道肿瘤2.壶腹部肿瘤 3.胰头癌。

　　三、进一步检查（5分）1.腹部B超或CT 2.凝血功能检查3.发作期后做ERCP检查

　　四、治疗原则（3分）1.抗感染、抗休克2.积极进行手术准备3.急诊开腹探察，行胆总管探察、引流。

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　　（二）诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

　　［病例摘要］

　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　　（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下）　　2.典型受伤机制

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端　　4.肘后三角关系正常

　　二、鉴别诊断（5分）

　　肘关节后脱位

　　三、进一步检查（4分）

　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

　　四、治疗原则（3分）

　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

　　［病例摘要］

　　男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右髋关节后脱位

　　（二）诊断依据

　　1.典型的受伤机制　　2.大粗隆上移　　3.典型的右下肢畸形表现

　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

　　三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

　　四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

　　［病例摘要］

　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊

　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿

　　（二）诊断依据

　　1.有明确的外伤史　　2.有典型的中间清醒期

　　3.头部受力点处有线形骨折　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

　　三、进一步检查（4分）

　　头颅CT平扫

　　四、治疗原则（3分）

　　急诊行开颅血肿清除术

　　［病例摘要］

　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

　　食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现

　　黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎

　　和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅

　　表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击

　　痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

　　化验：血Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，网织红

　　细胞 1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+）， 尿胆原（+），大便颜色加深， 隐血（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一） 诊断

　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

　　（二） 诊断依据

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型　　2.溶血性黄疸　　3.肝外阻塞性黄疸

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能（包括血胆红素） 　　2.肝炎病毒学指标 　　3.腹部B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

　　3.护肝药物　　　4.中医药

　　［病例摘要］

　　男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。

　　查体：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

　　化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性肾小球肾炎　　2.急性肾功能不全

　　（二）诊断依据

　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高

　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肾炎　　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血气、血电解质　　2.B 超　　3.X 线胸片　　4.必要时肾活检

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降压　　4.严格液体管理，限制水量

　　［病例摘要］

　　女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

　　（二）诊断依据

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.继发甲亢　　2.单纯性甲状腺肿　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤　　4.冠心病

　　三、进一步检查（4分）

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗甲状腺药物治疗　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理