肝硬化

　　一 病因：

　　a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 胆汁淤积d 循环障碍e工业毒物或药物f 代谢障碍g 营养障碍h 免疫紊乱I 原因不明

　　二 发病机制：

　　a 广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷

　　b 不规则结节状肝细胞团形成

　　c 汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶

　　d 肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。

　　三 病理：

　　a 小结节型b 大节结型c 大小结节混合型

　　四 临床表现：

　　（一）代偿期：

　　乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 （间歇性）

　　营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大

　　（二）失代偿期：

　　1 肝功能减退表现：

　　（1）全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面黝暗无光泽

　　（2）消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差

　　（3）出血倾向和贫血

　　（4）内分泌紊乱：a雌激素增多表现

　　b醛固酮和抗利尿激素增多

　　c肾上腺皮质功能减损

　　2 门静脉高压症：

　　（1）脾大

　　（2）侧枝循环的建立

　　（3）腹水

　　（三）肝触诊：

　　五 并发症：

　　上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱

　　六 实验室检查：

　　1 腹水：漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出与渗出之间

　　2 影像学：

　　七 诊断：

　　1 诊断依据：

　　a 病毒性肝炎、长期饮酒病史

　　b 肝功能减退和门静脉高压症的临床表现

　　c 肝脏质地坚硬有结节感

　　d肝功能实验阳性

　　e 肝活检有假小叶形成

　　2 鉴别诊断

　　八 治疗：

　　（一）一般治疗：

　　1 休息

　　2 饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化，肝功显著损害或有肝脑先兆时应限制或或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐

　　3 支持治疗

　　（二）药物治疗：

　　（三）腹水治疗：

　　1 限制钠水摄入

　　2 利尿剂：螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过0.5kg

　　3放腹水加输注白蛋白

　　4 提高血浆胶体渗透压

　　5 腹水浓缩回输

　　6 腹腔-颈静脉引流

　　（四）门脉高压手术治疗

　　（五）并发症治疗

　　原发性肝癌

　　一 病理：

　　1 块状型：直径5cm以上，大于10cm称巨块

　　2 结节型：直径不超过5cm

　　3 弥漫型：

　　4 小癌型：孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm

　　二 临床表现：

　　（1）肝区疼痛

　　（2）肝大

　　（3）黄疸

　　（4）肝硬化征象

　　（5）恶性肿瘤的全身表现：伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症）

　　（6）转移灶症状

　　三 并发症：

　　（1）肝性脑病

　　（2）上消化道出血

　　（3）肝癌结节破裂出血

　　（4）继发感染

　　四 实验室检查：

　　AFP： 排除妊娠和生殖腺胚肿瘤基础上：大于500ug/l 持续4周；由低浓度逐渐升高不降；

　　200ug/l 以上的中等水平持续8周

　　肝性脑病

　　是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

　　亚临床型：指无明显临床表现和生化常，仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

　　一 病因：

　　诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等

　　二 发病机制：

　　氨中毒学说

　　GABA/BZ复合体学说

　　胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

　　假神经递质学说

　　氨基酸代谢不平衡学说

　　三 临床表现：

　　1 前驱期：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤

　　2 昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、BABINSKI征阳性）扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调

　　3 昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出阵颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

　　4 昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常

　　四 诊断：

　　1 严重肝病和/或广泛门体侧枝循环

　　2 精神紊乱、昏睡或昏迷

　　3 肝性脑病的诱因

　　4 明显肝功能损害或血氨增高

　　五 治疗：

　　（一）消除诱因：

　　禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏可作镇静药代用。

　　及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿和放腹水

　　（二）减少肠内毒物的生成和吸收：

　　1 饮食：开始数日禁食蛋白质，热量（5～6.7kj）和足量维生素，碳水化合物为主，少用脂肪

　　2 灌肠和导泻

　　3 抑制细菌生长

　　（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

　　降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

　　（四）肝移植

　　（五）对症治疗

　　1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

　　2 保护脑细胞功能

　　3 保持呼吸道通畅

　　4 防治脑水肿

　　急性胰腺炎

　　一 病因和发病机制：

　　胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮饱食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物（噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺）

　　二 病理：

　　水肿型

　　出血坏死型

　　三 临床表现：

　　症状：

　　1 腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3～5天即缓解，出血坏死型发展较快可引起全腹痛。

　　2 恶心、呕吐及腹胀

　　3 发热：中度以上，3～5天

　　4 低血压或休克

　　5 水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出现代碱，重症有脱水与代酸，伴低钾、镁、钙

　　6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性脑病

　　体征：

　　水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，腹胀与肠鸣音减少

　　出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，GREY-TURNER， GULLEN

　　四 并发症：

　　1 局部：脓肿、假性囊肿

　　2 全身：消化道出血，败血症及真菌感染

　　3 多器官功能衰竭

　　4 慢性胰腺炎和糖尿病

　　五 实验室检查：

　　1 淀粉酶测定：

　　血：6～12小时升高，48小时后下降，持续3～5天

　　尿：12～14小时升高，持续1～2周

　　2 空腹血糖>10mmol/l反应胰腺坏死，

　　3 血钙<1.75mmol/l见于出血坏死型胰腺炎

　　4 低氧血症需注意ARDS

　　六 诊断：

　　拟诊出血坏死型：

　　a 全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征

　　b 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状

　　c 消化道大量出血

　　d 低氧血症

　　e 肢体出现脂肪坏死

　　f Grey-Turner征、Cullen征

　　g 肠鸣音显著降低、肠涨气等麻痹性肠梗阻

　　h腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水

　　I 血钙降至2mmol/l以下

　　J 正铁血白蛋白阳性

　　K 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降

　　L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（无糖尿病史）

　　七 鉴别诊断：

　　1 消化性溃疡急性穿孔

　　2 胆石症和急性胆囊炎

　　3急性肠梗阻

　　4 心肌梗死

　　八 治疗：

　　内科：

　　（1）监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气

　　（2）维持水电介质平衡，保持血容量

　　（3）解痉镇痛

　　（4）减少胰腺外分泌

　　（5）抗菌药物

　　（6）抑制胰酶活性

　　（7）腹膜透析

　　（8）处理多脏器功能衰竭

　　胰腺癌

　　一 临床表现：

　　症状：

　　1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加剧；常有持续腰背部剧痛。

　　2.体重减轻

　　3.黄疸

　　4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰原型糖尿病

　　体征：

　　消瘦、上腹压痛、黄疸（courvoisier征）、肿块、腹水

　　结核性腹膜炎

　　一 病理：

　　渗出型粘连型干酪型

　　二 临床表现：

　　1.全身症状：结核毒血症、

　　2.腹痛：脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症

　　3.腹部触诊：腹壁柔韧感

　　4.腹水

　　5.腹部肿块：粘连型或干酪型多见，常位于脐周

　　6.其它：腹泻常见，肝大

　　并发症：肠梗阻（粘连型），肠瘘（干酪型）

　　三 实验室检查：

　　1.轻中度贫血，血沉增快，结素实验强阳性

　　2.腹水：草黄色渗出液、淋巴细胞为主

　　四 诊断：

　　1.青壮年，有结核病史，伴有其它器官结核病证据

　　2.发热原因不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部肿块、腹部压痛和腹壁柔韧感

　　3.腹腔穿刺：渗出液、淋巴为主、一般细菌培养阴性、未找到癌细胞

　　4.钡餐检查发现肠粘连

　　5.结素实验强阳性

　　上消化道出血

　　一 病因：

　　1.上胃肠道疾病

　　2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

　　3.上胃肠道临近器官或组织的疾病

　　4.全身性疾病

　　二 临床表现：

　　1.呕血与黑便

　　2.失血性周围循环衰竭：

　　头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低

　　休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降（收缩压<60mmhg），心率加快（>120mmhg）

　　3. 血象变化：正细胞正色素性贫血，出血后2～5小时，白细胞可升达10～20×109/l

　　4.发热

　　5.氮质血症：血尿素氮持续升高超过3～4天者，若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正，可提示上消化道继续出血或有再出血。

　　三 诊断：

　　（一）诊断的确立：

　　1.早期识别

　　2.排除消化道以外的出血因素：

　　（1）呼吸道

　　（2）口鼻咽喉部

　　（3）进食引起的黑便

　　（二）出血量的估计：

　　>5~10ml 隐血试验阳性

　　50～100ml 出现黑便

　　胃内储积血量 250～300ml 引起呕血

　　一次出血量<400ml 不引起全身症状

　　>400~500ml 出现全身症状

　　短期>1000ml 出现周围循环衰竭

　　血容量明显不足：平卧位改为坐位时出现血压下降（下降>15～20mmhg），心

　　加快 （>10次/分）

　　（三）出血是否停止的判断：

　　考虑继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进

　　2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉亚仍有波动，稍稳定又再下降

　　3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持增高

　　4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

　　（四）出血的病因诊断：

　　1.临床与实验室检查

　　2.胃镜检查

　　3.钡餐检查

　　四 治疗：

　　1.一般急救措施：

　　卧位休息，呼吸道通畅，检测生命体征

　　2.积极补充血容量：

　　紧急输血指征：a 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快

　　b 收缩压低于90mmhg（或较基础压下降25％）

　　c 血红蛋白低于 7g/l或血细胞比容低于25％

　　3.止血措施：

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