内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第11期：

问题索引：

一、【问题】急性心力衰竭的临床表现？

二、【问题】急性心力衰竭的诊断？

三、【问题】急性心力衰竭的抢救措施？

四、【问题】心源性休克的概论？

五、【问题】心源性休克的治疗？

具体解答：

一、【问题】急性心力衰竭的临床表现？

【解答】临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30?40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者神志模糊。发病开始有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

二、【问题】急性心力衰竭的诊断？

【解答】根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。疑似患者可行BNP或NT-proBNP检验，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。

三、【问题】急性心力衰竭的抢救措施？

【解答】治疗

1.患者取半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2.吸氧立即高流量鼻管给氧，病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压辅助呼吸，使肺泡内压增加，气体交换加强，可对抗组织液向肺泡内渗透。

3.吗啡吗啡3?5mg静脉注射可使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2?3次。老年患者可减量或改为肌肉注射。

4.快速利尿呋塞米20?40mg静脉注射，于2分钟内推完，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。

5.血管扩张剂以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。

6.正性肌力药

（1）β受体兴奋剂。

（2）磷酸二酯酶抑制剂。

（3）洋地黄类药物。

7.机械辅助治疗主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统，对急危重患者，有条件的医院可采用。

8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。

五、【问题】心源性休克的治疗？

【解答】治疗

1.病因及诱因治疗心脏压塞者即刻行心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞行溶栓等。

2.血管活性药物和正性肌力药物的应用

（1）收缩血管（升压）药的应用：如多巴胺、间羟胺，对多巴胺不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。

（2）血管扩张剂的应用：可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。

（3）正性肌力药物的应用：建议首选多巴酚丁胺，洋地黄类（急性心肌梗死24小时内不主张使用），磷酸二酯酶抑制剂。

3.非药物治疗

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）机械通气治疗:选气管插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。

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