内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第17期：

三、【问题】急性胰腺炎的治疗原则和措施？

【解答】治疗原则和措施急性胰腺炎治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。

（一）监护

（二）器官支持

1.液体复苏

旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量为200～250ml/h，或使尿量维持在＞0.5ml/（kgoh）。

2.呼吸功能支持

轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95%.当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，且适当使用利尿剂。

3.肠功能维护

导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。

4.连续性血液净化

当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。

（三）减少胰液分泌

1.禁食

食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。

2.抑制胃酸

胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。

3.生长抑素及其类似物

急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250～500mg/h，或生长抑素类似物奥曲肽25～50μg/h，持续静脉滴注。

（四）镇痛

多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～lOOmg.由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因

对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP.

（六）预防和抗感染

急性胰腺炎本是化学性炎症，但在病程中极易感染，其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取：

①导泻清洁肠道，可减少肠腔内细菌过生长，促进肠蠕动，有助于维护肠黏膜屏障。可给予33%硫酸镁每次30～50ml/次或芒硝。

②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位。

胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。

（七）营养支持

对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP时，在肠蠕动尚未恢复前，应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷，注意补充水溶性和脂溶性维生素，采用全营养混合液方式输入。

（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因

胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。

（九）胰腺局部并发症

1.胰腺和胰周坏死组织继发感染

通常发生在急性胰腺炎发作2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：

①体温＞38.5°C，白细胞＞1.6×109/L.

②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限。

③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。

在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

2.腹腔间隔室综合征

即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。

3.胰腺假性囊肿

＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。

四、【问题】急性胰腺炎的预后？

【解答】预后轻症患者常在1周左右康复，不留后遗症。重症患者死亡率约15%，经积极抢救幸免于死的患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等并发症，遗留不同程度的胰腺功能不全。未去除病因的部分患者可经常复发急性胰腺炎，反复炎症及纤维化可演变为慢性胰腺炎。

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