心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第2期：

问题索引：

【问题】

一、请总结窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动的心电图特点。

二、房颤如何治疗？

三、请总结各型房室传导阻滞的心电图特点。

四、抗心律失常的药物有哪些？

具体解答：

一、请总结窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动的心电图特点。

窦性心动过速的心电图特征：符合窦性心律的特征，频率超过100次/分，一般小于180次/分。

窦性心动过缓的心电图特征：符合窦性心律的特征，频率低于60次/分，一般在40～59次/分，常伴有窦性心律不齐（即不同PP间期的差异大于0.12秒）。

窦性停搏的心电图特征：表现为一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏性心律。

房性期前收缩的心电图特征：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，其后代偿间歇不完全。较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

房性心动过速的心电图特征：

①心房率通常为150～200次/分；

②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立；

③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；

④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；

⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；

⑥发作开始时心率逐渐加速。

心房扑动的心电图特征：

①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅵ导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。

②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2：1房室传导）。

③QRS波形多正常，但当出现室内传导阻滞时，QRS波可增宽。

心房颤动的心电图特征：

①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350~600次/分；

②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；

③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

二、房颤如何治疗？

治疗

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

1.抗凝治疗

房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（每日100～300mg）治疗。

2.转复并维持窦性心律

将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。药物复律无效时，可改用电复律。

3.控制心室率

持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，并且简便易行，尤其适合老年患者。药物可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。

三、请总结各型房室传导阻滞的心电图特点。

1.一度房室阻滞

每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒。房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。

2.二度房室阻滞

通常将二度房室阻滞分为I型和II型。I型又称文氏阻滞。

（1）二度I型房室传导阻滞：

是最常见的二度房室阻滞类型。表现为：

①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。

②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。

③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3：2和5：4.QRS波群呈束支传导阻滞图形。

（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：

心房冲动传导突然阻滞，PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。

3.三度（完全性）房室传导阻滞：

①心房与心室活动各自独立、互不相关；

②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；

③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率40～60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。

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