内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第11期：

问题索引：

一、【问题】便血的常见病因是什么？

二、【问题】不同程度出血的病理生理改变有哪些？

三、【问题】便血的临床表现有哪些？

四、【问题】便血的伴随症状和意义有哪些？

具体解答：

一、【问题】便血的常见病因是什么？

（一）上消化道疾病

食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管及胃癌等。

（二）小肠疾病

肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎、肠套叠等。

（三）结直肠疾病

急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎、抗生素相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。

（四）感染出血

肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。

（五）全身性疾病

白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。

二、【问题】不同程度出血的病理生理改变有哪些？

1.失血性周围循环衰竭

出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现；出血量占循环血容量的10%～20%时，有头晕、无力等症状；出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。

2.血液学改变

早期无明显改变，出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。病人可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。

3.体温

有轻度升高，一般不超过37.5℃。

4.呕血与黑便

呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的久暂以及出血部位不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血液呈鲜红色或暗红色，常混凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

四、【问题】便血的伴随症状和意义有哪些？

1.腹痛

（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾等疾病。

（2）若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病可能。

（3）慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见消化性溃疡。

（4）上腹绞痛或黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。

（5）腹痛伴便血还见急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。

2.里急后重（tenesmus）

肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示肛门、直肠疾病，见痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。

3.发热

常见传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。

4.全身出血倾向

伴皮肤黏膜出血者，可见急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

5.皮肤改变

皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性出血性毛细血管扩张症所致。

6.腹部肿块

见结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病及小肠良恶性肿瘤等。

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