心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第22期

问题索引：

一、【问题】急性心肌梗死的血清心肌损伤标志物检查？

二、【问题】急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断？

具体解答：

一、【问题】急性心肌梗死的血清心肌损伤标志物检查？

【解答】血清心肌损伤标志物检查

心肌细胞损伤坏死后，血清心肌坏死标记物可增高。由于这些血清标记物在心肌坏死后增高的时间不一、持续时间长短不同，因此对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价。常用的心肌坏死标记物有：

肌红蛋白：起病1.5～4小时升高，2～6小时达高峰，24～48小时恢复，对急性心肌梗死早期诊断更具有优越性，但特异性差。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：起病4小时内升高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常，其诊断特异性高。此外，CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I(cTnI)：在起病2～4小时升高，峰值在12～24小时，cTnT可持续10～14天，cTnI可持续7～10天。对急性心肌梗死诊断的敏感性和特异性都很高，被认为是目前最肯定的诊断指标。

由于传统的心肌酶谱检查在敏感性和特异性上均不及心肌坏死标记物，但对诊断仍有一定的参考价值。肌酸激酶（CK）：起病6小时内升高，24小时达高峰，3～4日恢复正常。乳酸脱氢酶（LDH）：起病8～10小时升高，2～3日达高峰，1～2周恢复正常。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：起病6～12小时升高，24～48小时达高峰,3～6日恢复。

血 心 肌 坏 死 标 记 物 增 高 时 间 表

血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间

肌红蛋白 ＜2h 12h 1～2d

肌钙蛋白I 3～4 h后 11～24h 7～10d

肌钙蛋白T 3～4 h后 24～48h 10～14d

CK ＜6 h 16～24h 3～4d

CK-MB ＜4 h 16～24h 3～4d

AST 6～12h 24～48h 3～6d

LDH 8～10h 2～3d 1～2w

心肌酶考点总结

1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）

cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）

2.肌钙蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异

3.反映心肌坏死指标----诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积

4. CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通

二、【问题】急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断？

【解答】诊断：严重而持续的缺血性胸痛；特征性心电图改变；血清心肌坏死标志物的动态改变；三项中具备两项诊断即可成立。

对突发原因不明的严重心律失常、心力衰竭、休克，均应考虑本病的可能性，需进一步行心电图、血清心肌坏死标志物测定等的动态观察以确定诊断。

对急性非ST段抬高心肌梗死病人，血清心肌坏死标志物的诊断价值更大。

鉴别诊断：

（一）不稳定型心绞痛

缺血性胸痛相似，但持续时间＜30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌坏死标志物不增高可助鉴别。

（二）主动脉夹层

胸痛常为撕裂性，持续不缓解，且胸痛开始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心电图、CT或磁共振可资鉴别。

（三）急性肺栓塞

突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现，如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示电轴右倾，顺时针转位，肺性P波，SⅠ、QⅡ、TⅢ，右胸及左胸V1～3T波倒置，心电图改变较心肌梗死迅速而短暂；LDH增高，但CK-MB、cTnT一般正常；D二聚体阳性，放射性核素肺通气灌注扫描、螺旋CT（CTPA）、磁共振检查等可助诊断。

（四）急性心包炎

可有严重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴发热，可闻及心包摩擦音。

（五）急腹症

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清心肌坏死标志物可助鉴别。

心绞痛与心梗鉴别表

	心绞痛	急性心梗
胸痛 ①诱因 ②部位 ③性质 ④时限 ⑤发作频率 ⑥硝酸甘油疗效	劳力、情绪、受寒、饱食等 胸骨上、中段之后 压榨性或窒息性 短（1～5分钟或30分钟以内） 频繁发作 显著缓解	不常有 相同 剧烈 ＞30分钟 不频繁 较差
气喘	极少	可有
心肌酶	阴性	阳性
心电图	暂时性ST-T改变	特征性和动态性改变
发热	无	有
外周血白细胞	正常	升高

小结：心梗与心包炎胸膜炎的鉴别

	心 梗	心包炎	胸膜炎
症状（与呼吸体位相关性）	不相关	相关	相关
心电图	演变 ST弓背向上抬高	弓背向下抬高	无特殊
心肌酶	阳性	阴性	阴性

鉴别主动脉夹层要点

1.背痛，撕裂样向下放散

2.高血压控制不佳的情况

3.双侧血压脉搏不一致

4.超声心动图、CT或磁共振可资鉴别

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