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内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第22期

2016-05-12 11:19 医学教育网
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内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第22期

问题索引:

一、【问题】炎症性肠病如何治疗?

二、【问题】缺血性肠病的病因和发病机制有哪些?

三、【问题】缺血性肠病的临床表现有哪些?

四、【问题】缺血性肠病的实验室检查和辅助检查包括哪些?

具体解答:

一、【问题】炎症性肠病如何治疗?

治疗目的在于控制急性发作,维持缓解,减少复发,防止并发症,应重视早期治疗,采取综合措施,以内科药物治疗为主,对有严重并发症者,考虑手术治疗。

(一)一般治疗

休息,合理饮食,加强营养;维持水电解质平衡;低蛋白血症者给予蛋白质。

(二)药物治疗

1、氨基水扬酸制剂

(1)柳氮磺吡啶(SASP),3~4g/d,分3~4次口服。维持剂量为2~3g/d,维持1~2年。

(2)5-氨基水杨酸(5-ASA),3~4g/d,分3~4次口服,维持剂量2g/d,维持1~2年。

2、糖皮质激素 适用于重症活动期病人及对5-ASA疗效不佳的轻中型病人。一般给予泼尼松30~40mg/d,病情稳定后逐渐减量,减药速度不宜过快,减药期间应加用氨基水杨酸制剂。

3、免疫抑制剂 适用于糖皮质激素治疗效果不佳者。

(三)手术治疗

1、紧急手术指征 伴有重症并发症(大出血、肠穿孔等)者。

2、择期手术指征

(1)并发结肠癌

(2)内科药物治疗无效严重影响生活质量者。

二、【问题】缺血性肠病的病因和发病机制有哪些?

(一)肠道的血液供应

肠道的血液供应主要来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。

(二)引起肠道缺血的原因

引起肠道缺血的原因很多,主要包括:

1、动脉梗死。

2、低血流状态。

3、小血管病变。

4、静脉阻塞。

5、肠腔内压力增高。

三、【问题】缺血性肠病的临床表现有哪些?

【解答】

本病多见于60岁以上的老年人,常有心血管疾病。起病可急可缓,多数急骤起病,表现为突发的腰痛、腹泻、便血,轻重不一。腹痛是必有症状,由于肠壁缺血、肌痉挛引起,位于中下腹或左侧腹部,呈突发性绞痛或持续性剧痛,少数表现为较重的持续性钝痛。一般于腹痛后24小时出现便血。出血量轻重不一,轻者黑便或大便中带有鲜血,重者血水样便,甚至鲜血便。腹泻也较常见,除出血外,大量肠液渗出、肠蠕动过快是引起腹泻的病理基础,有时在粪水中可见坏死脱落的肠黏膜,腹泻次数3~20次不等。半数病人伴有明显的腹胀,少数出现恶心、呕吐、里急后重。由于坏死物吸收、肠道细菌侵袭和炎性介质的释放,病人可有发热、心慌及乏力等全身毒血症表现。

体征:常有腹部压痛,如有肌紧张、反跳痛提示出现坏疽,腹部膨隆可两侧不对称,听诊时也常出现左右肠鸣音不一致,缺血部位的肠鸣音明显减弱或消失。

慢性肠系膜缺血常因肠系膜动脉粥样硬化而发生部分梗死,多发现为饱餐后20~30分钟脐周绞痛,持续2~3小时后逐渐缓解。

四、【问题】缺血性肠病的实验室检查和辅助检查包括哪些?

(一)实验室检查

血白细胞增高,血沉增快,可出现血清转氨酶。淀粉酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高,代谢性酸中毒、高血钾、氮质血症。粪便检查可见红细胞和脓细胞,粪便潜血试验阳性,但培养无致病菌生长。

(二)X线检查

腹平片多数病例早期可见局限性肠管痉挛,随后见肠腔积气,节段性扩张,病变肠段结肠袋消失。钡灌肠早期可见特征性的多发息肉样充盈缺损,称“指压迹征”;肠管痉挛、脾曲锐角征;随后出现结肠袋消失,不规则溃疡龛影,有时呈锯齿样充盈缺损,如肠壁内出现钡剂显影则有特异性,说明坏死深达肌层。后期表现为铅管样狭窄、假憩室和假息肉。

(三)结肠镜检查

具有确诊意义,能确定病变的范围及病变的阶段,同时能获取组织学检查,有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断,但该检查有一定危险性,如X线已确诊或疑有肠坏疽、穿孔时不宜进行。缺血期表现为充血水肿,脆性增加,黏膜下不规则瘀斑,而间有正常黏膜,重症可见暗紫色血斑,应警惕穿孔的危险。修复期可见黏膜坏死、斑片状出血灶以及大小不等的溃疡,溃疡多纵行,附有脓苔,较深大、匐行性,病变黏膜与周围黏膜界限清楚。狭窄期可见肠腔缩窄、假息肉或假憩室。

(四)血管造影

选择性肠系膜动脉造影有助于了解血管的走行分布,发现病变部位及范围,为手术治疗提供参考。但造影检查难以发现较小的病灶。主要表现为动脉主干的粥样硬化斑影,血栓阻塞造成的造影剂中段以及肠腔内造影剂漏出。

(五)其他检查

B超检查早期可见肠壁增厚、5层肠壁结构,后期出现肠腔狭窄。CT也可发现不规则的肠壁增厚,呈节段性分布。彩色多普勒超声可见缺血肠段的血流明显少于正常,有助于确定缺血的范围。

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