内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第37期：

问题索引：

一、【问题】脑出血的概念是什么？

二、【问题】脑出血的临床表现是什么？

三、【问题】脑出血的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么？

四、【问题】脑出血的急诊处理是什么？

五、【问题】蛛网膜下腔出血的病因是什么？

六、【问题】蛛网膜下腔出血的临床表现是什么？

七、【问题】蛛网膜下腔出血的辅助检查和诊断是什么？

八、【问题】蛛网膜下腔出血的急诊治疗和护理是什么？

具体解答：

一、【问题】脑出血的概念是什么？

【解答】概念

指非外伤性脑实质内出血。

二、【问题】脑出血的临床表现是什么？

【解答】临床表现

（一）一般表现 情绪激动或活动中突然发病，数分钟或数小时达到高峰，常有头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等。

（二）局限性定位表现 取决于出血量和部位。

1.基底节区出血 多为壳核出血或丘脑出血。起病突然，病人出现头痛、头晕、恶心、呕吐等；同时出现对侧肢体瘫痪、感觉减退、同向偏盲。两眼向病灶侧凝视。如血肿较大可出现同侧海马沟回疝，即病灶侧瞳孔散大、上睑下垂、眼球外展位，对侧上下肢瘫痪，意识昏迷。如血肿进入脑室，则病人出现双侧瞳孔缩小、眼球正中位或出现眼球浮动，四肢伸直，成去大脑强直样抽搐，血压及体温骤然升高，意识昏迷，多数死亡。

2.小脑出血 起病急骤，表现为眩晕、呕吐，共济失调、步态不稳、颈项强直、后枕部疼痛。如血肿向前破入Ⅳ脑室则可累及脑桥中下部结构，出现一侧周围性面瘫及对侧肢体瘫痪。如出血量大则颅内压明显增高。

3.脑叶出血 顶叶最常见，有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍；枕叶出血有视野缺损；颞叶出血有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等。

4.脑干出血 脑桥出血较常见，大量出血常表现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作；小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

三、【问题】脑出血的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么？

【解答】辅助检查、诊断和鉴别诊断

（一）辅助检查 首选颅脑CT。

（二）诊断 根据中年以上病人，有高血压病史，多在情绪激动或活动中发病，突然头痛、呕吐及一侧肢体瘫痪，应考虑脑出血的诊断。头颅CT扫描可见脑内有高密度病灶即可确诊。

（三）鉴别诊断 应与其他原因导致脑出血鉴别，肿瘤卒中一般造成出血灶不规则，重复MRI或CT检查可以更清楚看到肿瘤病灶。此外应当注意脑静脉窦血栓形成常常可以发现伴随脑出血。脑栓塞在采取华法林治疗过程中因用药过量也可以出现脑出血。

四、【问题】脑出血的急诊处理是什么？

【解答】急诊处理

（1）一般处理：急性期应绝对卧床，保持生命体征平稳。保持呼吸道通畅，如痰分泌过多则应行气管切开术。同时应用抗生素以防呼吸道和泌尿道感染。不能进食者应给予鼻饲以保证营养，注意水电解质平衡。

（2）降颅压：脑内水肿者需用脱水剂，如用20%甘露醇或10%甘油静脉点滴，一般用5～7天。脱水剂用量及次数应视病人病情而定。

（3）调整血压：如血压过高应降低血压，以不低于平时血压为宜。

（4）外科治疗：如基底节区血肿靠近外侧裂，在一般情况允许条件下可考虑手术清除血肿。小脑出血较多时，一般情况允许时也可考虑外科手术清除血肿。

五、【问题】蛛网膜下腔出血的病因是什么？

【解答】病因

囊性动脉瘤破裂是常见病因（80%），动静脉畸形占到15%，不明原因者小于15%。

六、【问题】蛛网膜下腔出血的临床表现是什么？

【解答】临床表现

突发爆裂样头痛，通常位于枕部，呕吐，跌倒或痫性发作，常随后出现昏迷。昏迷或嗜睡可以持续数天。体征：颈抵抗和Kernig征阳性在6小时后出现，视网膜或玻璃体下出血，发病时出现的局灶神经体征提示动脉瘤部位，如瞳孔改变说明动眼神经麻痹伴随后交通动脉瘤或颅内血肿。后期出现神经功能缺陷提示血管痉挛引起脑缺血、再出血或脑积水。再出血是蛛网膜下腔出血常见的死因，发病率是30%，常在发病的前几天。血管痉挛常引起脑梗死，可以引起中枢神经系统永久性损害。

八、【问题】蛛网膜下腔出血的急诊治疗和护理是什么？

【解答】急诊治疗和护理

如意识水平下降、局灶体征进行性发展或怀疑小脑血肿，立即外科会诊。卧床休息，监测血压、瞳孔、昏迷程度。如果恶化，复查头颅CT。反复作神经系统检查，预防性给予软化大便的药物。

外科手术：夹闭动脉瘤能够防止再出血，是无症状或少症状患者的最好方法（≤2级）。副作用是有开颅后癫痫。如果有手术的可能，即刻血管造影检查。综合评价。

药物治疗：小心控制严重的高血压、头痛使用止痛药、卧床加镇静到4～6周、保持适当脱水。血管痉挛采取尼莫地平口服或静脉点滴，可以改善预后。

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